Диафизарный перелом. Диафизарные переломы костей. Длинные трубчатые кости

В настоящее время существует два метода лечения диафизарных переломов костей: метод постоянного

скелетного вытяжения (либо иммобилизация гипсовой повязкой) до полной консолидации отломков и хирургический метод.

Диафизарные переломы бедра. Лечат консервативным и хирургическим методами.

Лечение с помощью средств ЛФК при консервативном лечении делится на три периода.

В период иммобилизации (период скелетного вытяжения) ЛФК назначают со 2 - 3-го дня после наложения вытяжения. На фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений больной выполняет специальные: активные движения стопой в различных плоскостях, идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц бедра и голени.

Учитывая локализацию перелома и участие определенных мышечных групп в смещении костных отломков, в первые 10-14 дней не рекомендуют производить изометрическое напряжение мышц бедра. Лечебные мероприятия в это время (репозиционная фаза) направлены в основном на расслабление мышц бедра

и репозицию отломков. Поэтому кратковременное изометрическое напряжение мышц бедра с целью улучшения кровообращения в зоне повреждения применяется только после достижения полного сопоставления костных отломков. По мере уменьшения тракции (ретенционная фаза) в занятия вводят изометрические напряжения мышц бедра. Мышечное напряжение при этом способствует не только улучшению кровообращения в зоне повреждения, но и направлено на компрессию отломков, что также стимулирует процессы регенерации.

К концу 4-й недели в периартикулярных тканях коленного сустава еще не успевают возникнуть вторичные реактивные изменения. Поэтому при осторожном выполнении физических упражнений (сгибание и разгибание) опасность смещения отломков меньше, чем в более поздние сроки при возникшей уже тугоподвиж- ности. Для того чтобы больной мог производить активные движения в коленном суставе, груз тяги и стандартный га мачок временно снимают (рис. 6.1). Это позволяет больному выполнять активные движения в суставе вначале с неполной амплитудой. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений под колено -подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. После окончания упражнения конечность укладывают в прежнее положение.

Обязательными являются обучение больных с первых же дней поднимать таз с опорой на локти и затылок, присаживаться на постели с помощью балканской рамы и других приспособлений.

В первые 10-15 дней постиммобилизационного периода больной продолжает находиться еще на постельном режиме. К вышеперечисленным физическим упражнениям добавляют активные движения в коленном суставе, выполняемые при полной разгрузке конечности в исходных положениях лежа на спине, на животе, на боку (противоположном поврежденной конечности) и сидя, свесив ноги с кровати. Через 10-15 дней больных переводят на палатный режим и обучают передвижению с помощью костылей при полной разгрузке поврежденной конечности.

Рекомендованы физические упражнения и передвижение в воде. Через 1 -1,5 мес после снятия тракции больным разрешают ходить с помощью палочки. При отсутствии боли или явлений дискомфорта в области повреждения больного можно перевести на занятия ЛГ по третьему периоду лечения.

Восстановительный период предусматривает задачу восстановления полной амплитуды движений в суставах, координации движений, силы и выносливости мышц и подготовки больного к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ широко используют самые разнообразные общеразвивающие и дыхательные упражнения, элементы спортивных игр, пешие прогулки, ходьбу на лыжах, катание на коньках, плавание и др.

Метод постоянного скелетного вытяжения требует длительного пребывания (более 2 мес) больного на постельном режиме, что влечет за собой прежде всего развитие самых разнообразных осложнений со стороны внутренних органов. Учитывая это, в последние годы постоянное скелетное вытяжение уступает место хирургическому методу лечения.

Хирургический метод предусматривает

остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова, Калнберза и др. Метод обеспечивает прочную фиксацию отломков (чрескостное проведение спиц), способствует ранней функциональной нагрузке поврежденной конечности. С первых дней после операции больные на фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений выполняют активные движения в суставах оперированной конечности, вначале в облегченных условиях (рис. 6.2)." В занятия ЛГ вводят изометрические напряжения мышц бедра и голени (экспозиция 2 - 3 с), упражнения с легким сопротивлением и отягощением, статическое удержание конечности. Больному разрешают передвигаться в пределах палаты и отделения с помощью костылей. При прочной фиксации отломков, особенно когда осуществляет -

Рис. 6.2. Активные движения в коленном суставе в облегченных условиях.

ся компрессия, и при наличии хорошего торцевого упора концов отломков можно разрешить полную нагрузку на оперированную конечность. В остальных случаях допускают ходьбу с помощью костылей с частичной нагрузкой. Все специальные упражнения чередуют с общеразвивающими и дыхательными и проводят 3 - 4 раза в течение дня.

Диафизарные переломы плеча и предплечья. В периоде иммобилизации в занятия включают дыхательные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения, которые чередуют со специальными (активные движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, идеомоторные движения). При проведении упражнений кистью следует помнить, что при смещенных отломках костей предплечья не в меньшей степени травмируются и мышцы предплечья. Поэтому движения в сгибании пальцев в кулак, сведение и разведение пальцев явно недостаточно. Помимо них, необходимо применять дифференцированные упражнения во всех суставах кисти: сгибание в первом и втором межфаланговых сочленениях, сгибание и разгибание в пястно-фаланговом сочленении, противопоставление пальцев и др.

Диафизарные переломы составляют около 30% общего числа переломов костей голени.

Среди диафизарных переломов костей голени преобладают переломы обеих костей. Изолированные переломы большеберцовой кости наблюдаются несколько реже, особенно редко отмечаются переломы малоберцовой кости. При диафизарных переломах костей голени наиболее часто встречаются смещения отломков по ширине, затем смещения по длине, под углом и, наконец, вокруг своей оси.

В числе смещений по ширине преобладают смещения дистального отломка кзади и кнаружи. Неустраненное смещение отломков по ширине оказывает неблагоприятное влияние на течение процесса сращения перелома. При смещении отломков по ширине на полтора площади поперечного сечения кости отмечается замедление срока консолидации отломков, а более значительные смещения, нарушающие контакт между отломками, могут служить причиной несращения перелома.

Смещения отломков по длине сравнительно редко превышают 1,5-2 см, однако устранение их все же необходимо для достижения хорошего сращения отломков и восстановления функциональной длины конечности. Неустраненные смещения под углом, открытым кпереди, делают возможной нагрузку поврежденной конечности лишь при условии рекурвации коленного сустава. Неустраненные смещения под углом, открытым кнаружи, обусловливают чрезмерную нагрузку внутреннего края стопы, чем способствуют развитию плоскостопия.

Не менее неблагоприятными являются также смещения отломков вокруг своей оси.

Симптомы

Степень и характер деформации при диафизарных переломах костей голени зависят от особенностей смещения отломков. При внимательном осмотре конечности удается отметить угловое искривление оси голени, ротацию дистального ее отдела.

Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.

Из других признаков диафизарных переломов костей голени следует отметить припухлость, повышение местной температуры, быстрое появление кровоподтека, возникновение которых связано с поверхностным расположением костей голени. Довольно часто при диафизарных переломах костей голени наблюдается образование пузырей в связи с наступающим резким нарушением лимфообращения и кровообращения в конечности.

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов: у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой кости. Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

При вправлении диафизарных переломов костей голени наибольшее внимание уделяется устранению смещений отломков под углом и вокруг своей оси, которые наиболее резко сказываются на функции конечности. При устранении смещения отломков по ширине предусматривается создание хорошего контакта между отломками, что необходимо для нормального течения процесса регенерации костной ткани.

Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.

Ручное одномоментное вправление производят под местным обезболиванием, для чего в область перелома вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол в положении на спине. Поврежденной конечности придают полусогнутое положение, для обеспечения которого под бедро подкладывают клинообразную подставку. Первый помощник захватывает правой рукой пятку и прилежащую часть ахиллова сухожилия, а левой - тыл стопы; второй помощник фиксирует обеими руками область коленного сустава. Осуществляя тягу и противотягу, помощники постепенно устраняют смещение по длине, что устанавливается сравнительным измерением длины голени. После этого первый помощник, придавая стопе правильное положение, устраняет смещение отломков вокруг оси путем давления и противодавления кистями рук во встречном направлении. Врач устраняет также и смещение под углом; для этого он создает упор рукой в область вершины искривления при одновременном отклонении дистального отдела голени в одноименную сторону.

Для удержания отломков во вправленном положении накладывают гипсовую повязку. При диафизарных переломах костей голени фиксацию отломков целесообразнее всего осуществлять U-образной гипсовой повязкой до коленного сустава (переломы в нижней и средней трети голени) или циркулярной бесподкладочной повязкой до средней трети бедра, если имеется перелом кости в верхней трети голени.

Если одномоментное вправление не удается, показано применение скелетного вытяжения.

Скелетная тяга осуществляется с помощью клеммы за лодыжки голени или спицы, введенной в пяточную кость или в нижний метафиз большеберцовой кости. Голень укладывают на ортопедическую подушку или металлическую шину при сгибании коленного сустава под углом 150°. Первоначальный груз в 3 кг увеличивают постепенно в течение первых 2-3 дней до 5-8 кг. После устранения смещения отломков по длине устраняют смещение по ширине и под углом с помощью боковых вправляющих петель, обеспечивающих постепенное и очень щадящее воздействие на область перелома.

По достижении вправления с помощью постоянного скелетного вытяжения груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 3 кг. На этом уровне его оставляют до наступления первичной консолидации (3-4 недели), затем, не снимая скелетной тяги, накладывают гипсовую повязку. Спицу удаляют, когда затвердеет гипсовая повязка. При наложении циркулярной бесподстилочной гипсовой повязки рекомендуется вгипсовывать стремя и разрешать ходьбу с нагрузкой на конечность.

При использовании U-образной гипсовой повязки первоначально накладывают гипсовый пласт по боковым поверхностям голени от суставной щели коленного сустава по наружной поверхности, огибая подошвенную поверхность стопы, до суставной щели коленного сустава по внутренней поверхности. Гипсовые кольца располагают с учетом уровня перелома с тем, чтобы одно из колец хорошо охватывало область перелома. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим и возвышенное положение для поврежденной конечности. Следует обращать внимание на плотность прилегания повязки. При нарастании отека или опадении его производят смену 1-2 колец или всех трех.

В последние годы значительный интерес привлекает оперативный метод лечения переломов, который наряду с абсолютными показаниями применяется в настоящее время также и по относительным показаниям. К числу абсолютных показаний для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени относится интерпозиция мягких тканей и неэффективность других методов вправления. К числу относительных показаний следует отнести косые и винтообразные переломы, при которых оперативным путем легче достигается точное анатомическое сопоставление отломков и обеспечиваются условия для наиболее ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности. Открытое вправление при диафизарных переломах голени целесообразно сочетать с остеосинтезом большеберцовой кости.

Остеосинтез большеберцовой кости осуществляется с помощью костного трансплантата, металлических пластин (К. М. Климова, Н. В. Новикова), металлического стержня или проволоки.

Учитывая анатомо-физиологические особенности большеберцовой кости , наиболее простым и щадящим методом остеосинтеза этой кости следует признать наложение проволочных круговых швов, которые обеспечивают удержание отломков во вправленном положении до наступления сращения.

Чтобы избежать сдавления сосудов надкостницы круговым проволочным швом, его следует накладывать с применением 2 продольных прокладок из гомокости по Новаченко.

После этого поврежденную голень целесообразно фиксировать гипсовой повязкой с целью профилактики возможных угловых смещений в связи с ранней активной функциональной терапией. Прекращается фиксация лишь после того, когда больной начнет полностью нагружать поврежденную конечность: в среднем через месяц при изолированных переломах малоберцовой кости и через 3-4 месяца при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени.

После снятия гипсовой повязки больному назначают теплые водные ванночки, лечебную гимнастику и массаж. При наличии выраженных остаточных явлений после перелома (ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, отечность) назначают более энергичные тепловые процедуры вплоть до грязелечения.

В зависимости от сроков сращения переломов устанавливают сроки нетрудоспособности больных. При изолированных переломах малоберцовой кости срок нетрудоспособности больных равен 5 неделям, при изолированных переломах большеберцовой кости и при переломах обеих костей голени - 3-4 месяцам. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, после перелома большеберцовой кости или обеих костей голени приступают к работе на 2-3 недели позже указанного срока.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).

Диафизарные переломы бедренной кости чаше наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком.

Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифе-образная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.

При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смешение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности.

Симптомы. Наблюдаются характерные для перелома симптомы. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5-6 см. Важно установить сопутствующие повреждения (сосудов, нервов), а также ранние общие осложнения (кровопотеря, шок). Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы.

На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков.

Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь).

Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.

Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.

После обезболивания места перелома (20-25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5-10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.

При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смешения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.

На период сопоставления отломков (в первые 5-7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5-2,5 мес., т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед.), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5-4 мес.). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.

Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.

Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации.

Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока.

Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.

Содержание статьи

Диафизарные переломы составляют около 30% от общего числа переломов костей голени.
Среди диафизарных переломов костей голени преобладают переломы обеих костей. Изолированные переломыбольшеберцовой кости наблюдаются несколько реже, особенно редко отмечаются переломы малоберцовой кости. При диафизарных переломах костей голени наиболее часто встречаются смещения отломков по ширине, затем смещения по длине, под углом и, наконец, вокруг своей оси.
В числе смещений по ширине преобладают смещения дистального отломка кзади и кнаружи. Неустраненное смещение отломков по ширине оказывает неблагоприятное влияние на течение процесса сращения перелома. При смещении отломков по ширине на 1/2-2/3 площади поперечного сечения кости отмечается замедление срока консолидации отломков, а более значительные смещения, нарушающие контакт между отломками, могут служить причиной несращения перелома.
Смещения отломков по длине сравнительно редко превышают 1,5-2 см, однако устранение их все же необходимо для достижения хорошего сращения отломков и восстановления функциональной длины конечности. Неустраненные смещения под углом, открытым кпереди, делают возможной нагрузку поврежденной конечности лишь при условии рекурвации коленного сустава. Неустраненные смещения под углом, открытым кнаружи, обусловливают чрезмерную нагрузку внутреннего края стопы, чем способствуют развитию плоскостопия.
Не менее неблагоприятными являются также смещения отломков вокруг своей оси.

Симптомы диафизарных переломов костей голени

Степень и характер деформации при диафизарных переломах костей голени зависят от особенностей смещения отломков. При внимательном осмотре конечности удается отметить угловое искривление оси голени, ротацию дистального ее отдела.
Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.
Из других признаков диафизарных переломов костей голени следует отметить припухлость, повышение местной температуры, быстрое появление кровоподтека, возникновение которых связано с поверхностным расположением костей голени. Довольно часто при диафизарных переломах костей голени наблюдается образование пузырей в связи с наступающим резким нарушением лимфо- и кровообращения в конечности.

Прогноз диафизарных переломов костей голени

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой костей.Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

Лечение диафизарных переломов костей голени

При вправлении диафизарных переломов костей голени наибольшее внимание уделяется устранению смещений отломков под углом и вокруг своей оси, которые наиболее резко сказываются на функции конечности. При устранении смещения отломков по ширине предусматривается создание хорошего контакта между отломками, что необходимо для нормального течения процесса регенерации костной ткани.
Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.
Ручное одномоментное вправление производят под местным обезболиванием, для чего в область перелома вводят 20-30 мл 1 % раствора новокаина. Больного укладывают на стол в положении на спине. Поврежденной конечности придают полусогнутое положение, для обеспечения которого под бедро подкладывают клинообразную подставку. Первый помощник захватывает правой рукой пятку и прилежащую часть ахиллова сухожилия, а левой-тыл стопы; второй помощник фиксирует обеими руками область коленного сустава. Осуществляя тягу и противотягу, помощники постепенно устраняют смещение по длине, что устанавливается сравнительным измерением длины голени. После этого первый помощник, придавая стопе правильное положение, устраняет смещение отломков вокруг оси путем давления и противодавления кистями рук во встречном направлении. Врач устраняет также и смещение под углом: для этого он создает упор рукой в область вершины искривления при одновременном отклонении дистального отдела голени в одноименную сторону.
Для удержания отломков во вправленном положении накладывают гипсовую повязку. При диафизарных переломах костей голени фиксацию отломков целесообразнее всего осуществлять U-Образной гипсовой повязкой до коленного сустава (переломы в нижней и средней трети голени) или циркулярной бесподкладочной повязкой до средней трети бедра, если имеется перелом кости в верхней трети голени.
Если одномоментное вправление не удается, показано применение скелетного вытяжения.
Скелетная тяга осуществляется с помощью клемма за лодыжки голени или спицы, введенной в пяточную кость или в нижний мегафиз большеберцовой кости. Голень укладывают на ортопедическую подушку или металлическую шину при сгибании коленного сустава под углом 150°. Первоначальный груз в 3 кг увеличивают постепенно в течение первых 2-3 дней до 5-8 кг. После устранения смещения отломков по длине устраняют смещение по ширине и под углом с помощью боковых вправляющих петель, обеспечивающих постепенное и очень щадящее воздействие на область перелома.
По достижении вправления с помощью постоянного скелетного вытяжения груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 3 кг. На этом уровне его оставляют до наступления первичной консолидации (3-4 недели), затем, не снимая скелетной тяги, накладывают гипсовую повязку. Спицу удаляют, когда затвердеет гипсовая повязка. При наложении циркулярной бесподстилочной гипсовой повязки рекомендуется вгипсовывать стремя и разрешать ходьбу с нагрузкой на конечность.
При использовании U-образной гипсовой повязки первоначально накладывают гипсовый пласт по боковым поверхностям голени от суставной щели коленного сустава по наружной поверхности, огибая подошвенную поверхность стопы, до суставной щели коленного сустава по внутренней поверхности. Гипсовые кольца располагают с учетом уровня перелома с тем, чтобы одно из колец хорошо охватывало область перелома. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим и возвышенное положение для поврежденной конечности. Следует обращать внимание на плотность прилегания повязки. При нарастании отека или спадении его производят смену 1-2 колец или всех трех.
В последние годы значительный интерес привлекает оперативный метод лечения переломов, который наряду с абсолютными показаниями применяется в настоящее время также и по относительным показаниям. К числу абсолютных показаний для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени относится интерпозиция мягких тканей и неэффективность других методов вправления.
К числу относительных показаний следует отнести косые и винтообразные переломы, при которых оперативным путем легче достигается точное анатомическое сопоставление отломков и обеспечиваются условия для наиболее ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности. Открытое вправление при диафизарных переломах голени целесообразно сочетать с остеосинтезом большеберцовой кости.
Остеосинтез большеберцовой кости осуществляется с помощью костного трансплантата, металлической пластинки (Лена, К. М. Климова, Н. В. Новикова), металлического стержня и проволоки.
Учитывая анатомо-физиологические особенности большеберцовой кости, наиболее простым и щадящим методом остеосинтеза этой кости следует признать наложение проволочных круговых швов, которые обеспечивают удержание отломков во вира пленном положении до наступления сращения.
После этого поврежденную голень целесообразно фиксировать гипсовой повязкой с целью профилактики возможных угловых смещений в связи с ранней активной функциональной терапией.
Прекращается фиксация лишь после того, как больной начнет полностью нагружать поврежденную конечность: в среднем через месяц при изолированных переломах малоберцовой кости и через 3-4 месяца при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени.
После снятия гипсовой повязки больному назначают теплые ножные ванночки, лечебную гимнастику и массаж. При наличии выраженных остаточных явлений после перелома (ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, отечность) назначают более энергичные тепловые процедуры вплоть до грязелечения.
В зависимости от сроков сращения переломов устанавливают сроки нетрудоспособности больных. При изолированных переломах малоберцовой кости срок нетрудоспособности больных равен 5 неделям, при изолированных переломах большеберцовой кости и при переломах обеих костей голени 3-4 месяцам. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, после перелома большеберцовой или обеих костей голени приступают к работе на 2-3 недели позже указанного срока.

Диафизарные переломы плеча, предплечья, бедра, голени занимают значительное место среди других травм. Известно, что такие переломы, как правило, сопровождаются резким расстройством функций конечностей, тугоподвижностыо суставов, мышечными атрофиями. Основными правилами лечения переломов считают: вправление, непрерывное сохранение правильного положения отломков и применение лечебной физкультуры.

Переломы диафизов плечевой кости.

Руку укладывают на отводящую шину с вытяжением; иногда ее иммобилизуют отводящей гипсовой повязкой. Пальцы руки всегда оставляют свободными. Если свободно предплечье и кисть, как, например, при лечении на отводящей шине, движения кисти производят со 2-3-го дня рекомендуют следующие упражнения:

Сгибание и разгибание всех пальцев, не поднимая кисти (8-12 раз);

Разведение и сведение пальцев (8-10 раз);

Удар «по клавишам» каждым пальцем отдельно (5- 6 раз);

Поднимание всей кисти с выпрямленными пальцами (8-10 раз);

Боковые отведения и приведения кисти в локтевую и лучевую стороны (7-8 раз в каждую сторону);

Пронация и супинация предплечья (5-б раз в каждую сторону) (это упражнение начинают через 7-10 дней после иммобилизации);

Приведение и отведение предплечья с поддержкой второй рукой или с опорой на палку; один конец палки опирается на шину, второй поддерживает здоровая рука (5- 6 раз); при применении последних двух упражнений при низких переломах плечевой кости соблюдают осторожность;

Поднимание предплечья с опорой на концы пальцев при выпрямленной кисти, которое проводят с 12-14-го дня. Сначала приподнимают только лучезапястный сустав, позднее, опираясь на выпрямленные пальцы, больной приподнимает все предплечье и локоть. Постепенно при легкой поддержке за кисть больной приучается держать руку на весу, поднимать ее выше и опускать ниже шипы (по 3-4 раза вверх и вниз). Срок ношения глухой гипсовой повязки в настоящее время значительно сокращен. Если лечение проводили правильно, требуется не более 14-20 дней для восстановления движений. Восстановление мышечной силы значительно отстает от восстановления движений, а потому после снятия шины требуются продолжительные тренировочные занятия.

Переломы диафизов костей предплечья.

При этом необходима иммобилизация в гипсовой лонгете от середины плеча до основания пальцев. Для того чтобы суставы сохранили подвижность, во время иммобилизации конечности ежедневно 5-6 раз необходимо проделывать упражнения для пальцев: полное сгибание всех пальцев до ладони и полное их разгибание; каждый палеи сгибают в полном объеме, движение проводят с напряжением и силой. Рекомендуют упражнения для плечевого сустава: поднимание руки вверх, круговые движения, упражнения для мышц плечевого пояса. В первое время эти движения делают с поддержкой здоровой рукой, однако следует добиваться самостоятельных движений пораженной рукой; каждое движение повторяют 10-15 раз с перерывами для отдыха.

Осторожно разучивая эти движения, следует научить больных делать движения без боли. Если расположение перелома не позволяет проделывать интенсивно движения в плечевом суставе, то настойчивые движения пальцами значительно улучшают состояние всей руки, так как в этих упражнениях участвуют все ее мышцы. Длительное напряжение мышц плеча, которое вызывается необходимостью поддерживать тяжелую гипсовую шину, может с течением времени вызвать боли в области плечевого сустава и раздражение нервов плечевого сплетения, вплоть до появления плексита. В этих случаях после снятия шины движения в суставе значительно ограничены и болезненны. Во избежание этого осложнения следует подвешивать шину не на узкий бинт, а па широкую косынку, лучше поддерживающую тяжесть руки. В постели больному рекомендуют держать руку в приподнятом над головой положении, чтобы на время освобождать мышцы плеча от тяги вниз, а также в положении отведения с опорой на спинку стула, кровати или край стола.

После снятия шипы, спустя 5-8 недель, обычно наблюдают резкое ограничение пронации и супинации, тугоподвижность в суставах кисти и пальцев, а иногда и в локтевом. При благоприятном течении после 2-3 недель занятий лечебной физкультурой движения восстанавливаются.

Переломы диафизов бедра

Больные находятся на постельном режиме от 2 до 21/2 месяцев. Длительное лежание вызывает необходимость ранней гимнастики, которую следует проводить с первых дней, как только это позволит общее состояние больного.

При лечении перелома бедра с помощью скелетного вытяжения применяют следующие физические упражнения:

Тыльное сгибание стопы: носок потянуть на себя и свободно опустить стопу; движение это не всегда с первого дня достигает полного объема; темп движений - 2-3 секунды; повторять, делая по 5 сгибаний (5-6 раз);

Подошвенное сгибание пальцев; темп движения -2-3 секунды; повторять по 6-8 сгибаний (3-4 раза);

Статическое напряжение четырехглавой мышцы; каждое напряжение занимает 2-3 секунды; сделать 5 движений; отдых; повторить 3-4 раза;

Статическое напряжение всей ноги; носок потянуть на себя; при напряжении не менять положения ноги и не поднимать одноименной стороны таза. Для объяснения упражнения показывать его на здоровой ноге; повторять упражнение 5-6 раз.

Эти движения больной должен выполнять самостоятельно 3- 6 раз в течение дня, постепенно доводя число движений до 15-20 за одно занятие.

После снятия скелетного вытяжения движения ногой становятся значительно активнее. Сгибание в коленном суставе и поднимание всей ноги производят, не снимая вытяжения; при этом инструктор при поднимании ноги вверх поддерживает нижний груз за шнурок, а при сгибании колена поддерживает ногу под коленным суставом. При сгибании коленного сустава освобождают «гамачок», поддерживающий голень на шине. Позднее для проведения упражнения вытяжение снимают. Больных обычно выписывают с хорошей или удовлетворительной подвижностью в суставах. Иногда для полной ликвидации остаточных явлений требуются упорные самостоятельные занятия по рекомендованным комплексам.

При лечении переломов в глухой гипсовой повязке необходимо применять энергичные статические напряжения мышц ноги. Больной должен с первых же дней энергично производить сгибание и разгибание пальцев. Если нет противопоказаний, при нормальной температуре тела и хорошем общем состоянии уже через 2-3 недели разрешают поднимать туловище с опорой на здоровую ногу. Больного постепенно обучают вставанию и ходьбе. Больной стоя может в гипсовой подвязке проделывать ряд движений.

Организация такого рода занятия очень важна, если учесть, что больные с переломами бедра находятся в гипсовой повязке в течение 3-5 месяцев, а иногда и дольше.

Переломы диафизов костей голени

Лечение проводят методом скелетного вытяжения или наложением гипсовой повязки. С первых же дней производят движения стопой, пальцами, в коленном суставе и всей ногой. Главной целью является развитие свободных движений в голеностопном суставе. Спустя 20- 25 дней, когда больной овладеет движениями в суставе, на голень накладывают гипсовую шину, которую носят 1 1/2-2 месяца. Если перед наложением гипсовой шины были/хорошо разработаны движения в суставах ноги, то обычно после снятия шины не наблюдают значительной тугоподвижности и движения восстанавливаются в полном объеме. Для полного развития опорной функции ног в этом периоде большое значение имеют многократные повторения физических упражнений самим больным; для этого могут быть использованы рекомендуемые комплексы.