Атриовентрикулярная экстрасистола. Желудочковая экстрасистола. Почему возникает желудочковая экстрасистолия, симптоматика и лечение патологии Что такое суправентрикулярная экстрасистола

Экстрасистолия – один из видов аритмии, преждевременное сокращение сердца. Возникает в результате образования добавочного импульса в эктопическом или гетеротопном очаге возбуждения.

Виды нарушений возбудимости сердца

С учетом места возникновения электрического возбуждения экстрасистолы бывают:

• предсердные,
• желудочковые,
• атриовентрикулярные.

Предсердная экстрасистолия – зоной возбуждения являются предсердия. Измененная в таких случаях кардиограмма от нормальной отличается уменьшенной величиной зубца Р. Если внеочередной импульс появляется в области атриовентрикулярного узла, волна возбуждения имеет необычное направление. Возникает отрицательный зубец Р.

Желудочковая экстрасистолия – добавочные импульсы возникают только в одном из желудочков и вызывают внеочередное сокращение именно этого желудочка. Этот вид экстрасистолии на ЭКГ характеризуется отсутствием зубца Р, удлинением интервала между экстрасистолой и нормальным сокращением сердца. Интервал перед экстрасистолой наоборот укорочен. Внеочередное сокращение желудочков не влияет на работу предсердий.

Атриовентрикулярная экстрасистолия – зоной возбуждения считается атриовентрикулярный узел. При этом волна возбуждения по предсердию имеет направление, противоположное обычному. Но возбуждение через ствол пучка Гиса, через проводниковую систему желудочков осуществляется обычным путем. Для атриовентрикулярных экстрасистол характерен отрицательный зубец Р, регистрируемый в разных частях узла.

Наджелудочковая экстрасистолия – так иначе называют внеочередные эктопические сокращения сердца, возникающие в предсердиях и атриовентрикулярном узле. Все виды экстрасистолий, появляющихся в верхних отделах сердца, то есть выше желудочков – это суправентрикулярная экстрасистолия.

Экстрасистолы, появляющиеся в разных очагах и характеризующиеся полиморфной ЭКГ, являются политопными. По количеству экстрасистолы бывают одиночными, парными, групповыми. Когда за обычным сокращением сердца возникает экстрасистола, развивается бигеминия.

Механизм появления внеочередных сокращений сердца

Во многом экстрасистолия сердца связана с нервными факторами. Дело в том, что желудочки сердца находятся под воздействием парасимпатической нервной системы. Если сердце ослаблено, усиливающий нерв не только увеличивает силу, частоту сердечных сокращений. Он одновременно усиливает возбудимость желудочков, что приводит к появлению экстрасистолии.

Важная роль в механизме аритмий отводится нарушению электролитного обмена местного или общего характера. При изменении концентрации калия, натрия, магния внутри клетки и вне ее влияет на внутриклеточную возбудимость и способствует возникновению аритмий.

Почему появляется нарушение ритма

Причина экстрасистолии – нарушение возбудимости сердца. Экстрасистолия сопутствует многим заболеваниям, таким как миокардиты, ИБС, кардиосклероз, ревматизм, пороки сердца и другие заболевания. Но в половине случаев она с ними никаким образом не связана. Причины другие:

• рефлекторное воздействие со стороны внутренних органов (при холецистите, заболеваниях половых органов, желудка);
• передозировка сердечными гликозидами, злоупотребление мочегонными, антиаритмическими препаратами;
• нарушение баланса электролитов натрия, калия, магния;
• употребление возбуждающих веществ – большого количества кофе, алкоголя, энергетических напитков;
• неврозы, психоневрозы, лабильная сердечнососудистая система;
• эндокринные заболевания – тиреотоксикоз, гипотиреоз;
• хронические инфекции.

Причины суправентрикулярной экстрасистолии, как одной из наджелудочковых аритмий, такие же, как выше перечисленные.

Экстрасистолия при остеохондрозе последнее время нередкое явление. Ее появление связано с дегенеративно-дистрофическимими изменениями грудного отдела позвоночника. Находящиеся в этой области нервные корешки и сплетения могут ущемляться и нарушать иннервацию сердца и других органов.

Экстрасистолия при беременности возникает у половины будущих мам за 2 – 3 месяца до родов. В этот период организм женщины испытывает наиболее высокие нагрузки. Лечение экстрасистолии сердца беременных невозможно без выяснения причины, а они могут быть разными. Да и лечение не должно оказывать отрицательное воздействие на плод. Поэтому – незамедлительно к кардиологу.

Как реагировать на внеочередные сокращение сердца

Одна категория людей вообще не ощущают экстрасистолию. Аритмию обнаруживают случайно во время аускультации, снятии кардиограммы при обращении к врачу по другой причине. Часть больных воспринимает ее как замирание, остановку сердца, как удар, толчки в грудь. Если возникают групповые экстрасистолы, симптомы аритмии могут сопровождаться легким головокружением, чувством нехватки воздуха.

В большинстве случаев одиночные экстрасистолы неопасны. Неблагоприятные последствия могут иметь короткие, частые (6 – 8 в минуту), групповые и политопные внеочередные сокращения сердца. Чем опасна экстрасистолия данных видов?

Она иногда предшествуют более тяжелым видам аритмий – пароксизмальной тахикардии с количеством сокращений до 240 в минуту и мерцательной аритмии. Последняя сопровождается нескоординированными сокращениями миокарда. Серьезное нарушение сердечного ритма, как экстрасистолия, может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Поэтому при появлении любых неприятных ощущений в области сердца нужно обращаться за медицинской помощью.

Как восстановить ритм сердечных сокращений

Как лечить экстрасистолию, и какими средствами? Начинать нужно с похода к врачу. Сначала необходимо обследоваться. Выявить и, если есть такая возможность, устранить факторы, вызывающие аритмию.

Антиаритмические препараты при экстрасистолии – главный этап лечения. Их подбирают индивидуально. Одно и то же средство может помочь одному больному, а другому просто не подойдет. Одиночные редкие экстрасистолы, не связанные с заболеванием сердца, лечить необязательно. Больные с ранними политопными экстрасистолами госпитализируются.

При желудочковых экстрасистолиях показаны новокаинамид, лидокаин, дифенин, этмозин. Наджелудочковая экстрасистолия лечится с использованием верапамила, хинидина, пропранолона и его аналогов – обзидана, анаприлина, индерала. Кардарон, дизопирамид активны при обоих видах аритмии.

Если ритм нарушается на фоне брадикардии, лечение экстрасистолии проводится препаратами белладонны, используют атропин, алупент. Бета-адреноблокаторы в этом случае противопоказаны. При передозировке или отравлении сердечными гликозидами применяют препараты калия.

Нарушения ритма, вызванные психоэмоциональным напряжением, удается купировать седативными препаратами. Данная экстрасистолия лечится народными средствами – настоями и отварами трав. Но применять их нужно правильно, самолечение тоже недопустимо. Хорошее действие оказывают боярышник кроваво-красный, пустырник, валериана лекарственная, календула, синюха голубая.

Если причина аритмии обнаружена, подобраны эффективные препараты для лечения нарушений ритма сердца, экстрасистолия непременно отступит. Возможно, придется чем-то пожертвовать, например, изменить привычный образ жизни.

Видео о упражнениях при остеохондрозе и экстрасистолии:

Внеочередное сердечное сокращение, произошедшее от импульса из проводящей системы желудочков, называют желудочковой экстрасистолией (ЖЭ).

Это распространенное нарушение ритма, редкие экстрасистолы «проскакивают» у многих здоровых людей.

Часто они остаются незамеченными и выявляются только при проведении суточного мониторинга работы сердца.

При желудочковой (вентрикулярной) экстрасистоле импульс может возникнуть в правой и левой ножках пучка Гиса, волокнах Пуркинье или непосредственно в миокарде желудочков.

Единичные сокращения мышечной оболочки желудочков не оказывают значительного влияния на кровообращение, а спаренные и групповые именуют желудочковой экстрасистолией, которая требует лечения.

К факторам риска возникновения ЖЭ у молодых людей относятся вредные привычки, чрезмерное употребление кофе, алкоголя, наркотическая зависимость.

Для пожилых провоцирующими факторами чаще всего выступают сердечно-сосудистые заболевания, повышенное давление, ИБС, хронические заболевания других органов и систем.

Симптомы

Клиническая картина ЖЭ характеризуется симптомами непосредственно внеочередного сокращения и нарушений кровообращения. Больной может ощущать перебои сердца, неритмичность, некоторые описывают «перевороты» сердца в груди .

Подобные симптомы нередко сочетаются с испугом, беспокойством, страхом смерти .

Изменение гемодинамики вызывает слабость, головокружение, может возникнуть одышка в покое . Иногда возникают боли в сердце по типу стенокардии.

При осмотре можно заметить пульсацию вен шеи, аритмичность пульса . В тяжелых случаях вентральная экстрасистолия провоцирует обморочные состояния, потерю сознания.

У многих пациентов ЖЭ протекает без выраженной клиники .

Диагностика и признаки на ЭКГ

Диагноз устанавливается на основании опроса и осмотра . Пациент предъявляет жалобы на перебои, кувырки сердца, неправильный ритм. При осмотре можно заметить дефицит пульса, бледность, по данным аускультации – аритмию.

Важным диагностическим методом является ЭКГ , на котором видно наличие преждевременного желудочного комплекса без предшествующего предсердного зубца. Комплекс QRS широкий, неправильной формы. Дополнительно используют эхокардиографию, внутрисердечное ЭФИ.

Для диагностики обращаются к данным электрокардиографического исследования. Наджелудочковые экстрасистолии характеризуются недеформированным QRS, зубцом Р перед всеми внеочередными желудочковыми комплексами.

При желудочковой экстрасистолии, в отличие от предсердной, компенсаторная пауза является неполной.

О дифференциальной диагностике разных видов экстрасистол рассказано на видео:

Для оказания первой помощи необходимо уложить больного, обеспечить приток свежего воздуха. В некоторых случаях, при установленном диагнозе, потребуется прием антиаритмических препаратов, например, амиодарон, пропафенон.

Также необходимо доставить больного в специализированный кардиологический стационар для проведения диагностики и назначения лечения.

Тактика терапии

При доброкачественной вентикулярной экстрасистолии, которая хорошо переносится больным, медикаментозное лечение не проводится. Рекомендуют отказ от вредных привычек , модификацию факторов риска, возможен прием корвалола.

При частых ЖЭ, выраженной клинике, злокачественном течении назначаются антиаритмические препараты:

• Пропафенон – антиаритмик I класса, используется при доброкачественности течения. Противопоказан при аневризме ЛЖ, выраженной сердечной недостаточности.
• Бисопролол – адреноблокатор, предотвращает возникновение фибрилляции желудочков, уряжает сердечный ритм. Противопоказан пациентам с бронхиальной астмой.
• Кордарон – препарат выбора для злокачественных и прогностически неблагоприятных ЖЭ. Уменьшает показатели сердечной смертности.

Хирургическое лечение проводят при частой желудочковой экстрасистолии, которые плохо поддаются лекарственному лечению. Производят электрофизиологическое исследование для установления точного месторасположения очага и его радиочастотную абляцию.

Реабилитация

Реабилитация показана больным с перенесенными инфарктами и ЖЭ высокого класса, которые привели к осложнениям в виде желудочковой тахикардии или трепетания желудочков, после хирургического лечения аритмии.

После госпитального этапа пациенты направляются на долечивание в пригородные кардиологические стационары, например, озеро Глухое.

Прогноз, осложнения и последствия

Прогноз нарушений ритма во многом зависит от тяжести заболевания, от риска сердечно-сосудистых заболеваний, к которым оно может привести.

При редких единичных (мономорфных) желудочковых экстрасистолиях прогноз хороший , частые и полиморфные прогностически неблагоприятнее, требуют тщательного мониторинга состояния больных и проведения лечения.

Желудочковые экстрасистолии высоких классов (4, 5) могут осложниться серьезными аритмиями . Трепетание желудочков может привести к потере сознания, значительному нарушению гемодинамики, снижению кровоснабжения головного мозга.

Переход в без своевременной дефибрилляции ведет к летальному исходу.

Предотвращение рецидивов и меры профилактики

Для предотвращения рецидивов необходимо качественно подбирать медикаментозную терапию и ежедневно ее принимать .

Важно модифицировать факторы риска, отказываться от курения и наркотических веществ, ограничивать прием спиртных напитков, внимательно применять лекарства, не превышая разрешенные дозировки.

Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений важно вести здоровый образ жизни , контролировать и . Большое значение имеет , сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и адекватное лечение.

При уменьшении воздействия факторов риска и своевременной диагностике у пациента с желудочковой экстрасистолией прогноз хороший.

Очень важно вовремя обращаться к врачу , выбрать правильную тактику лечения и быть приверженным к терапии.

При предсердных экстрасистолах импульс всегда сначала охватывает предсердия и затем передается желудочкам. Последовательность сокращения этих отделов всегда сохраняется. При экстрасистолах атриовентрикулярного типа импульс возникает в пограничной области между предсердиями и желудочками в атриовентрикулярной перегородке или даже в узле Тавара. При этих условиях порядок распространения импульса и последовательность сокращения предсердий и желудочков значительно отличаются от нормы.

В зависимости от последовательности в сокращении предсердий и желудочков можно различить три вида атриовентрикулярных экстрасистол (см. рис. 87, фиг. 3, 4, 5). При зарождении импульса значительно выше узла Тавйра сокращение сначала охватывает предсердия и затем передается желудочкам. По существу атриовентрикулярная экстрасистола этого типа мало чем отличается от чисто предсердной, так как нормальная последовательность в сокращении предсердий и желудочков сохранена. Нужно только отметить значительное укорочение времени проведения, что зависит от укорочения пути для прохождения импульса от места его зарождения к желудочковой части проводящего аппарата; сокращение желудочков почти непосредственно совпадает с концом систолы предсердий. Кроме того при экстрасистолах этого типа распространение импульса в предсердиях происходит в обратном направлении - от желудочков к месту впадения полых вен. Ретроградное течение импульса на ЭКГ нередко сказывается появлением отрицательного Р.

Второй тип атриовентрикулярной экстрасистолы характеризуется зарождением импульса непосредственно над узлом Тавара. Начало сокращения желудочков только немного запаздывает по отношению к началу систолы предсердий.

Третий тип характеризуется зарождением импульса в самом узле Тавара; предсердия и желудочки сокращаются одновременно, иногда предсердия могут сокращаться даже позже желудочков, так как для прохождения импульса в ретроградном направлении требуется иногда больше времени, чем для проникновения его в проводящую систему желудочков.

В смысле диастолической паузы здесь имеются те же соотношения, что и при предсердных экстрасистолах, т. е. нет полной компенсаторной паузы. При ретроградном течении импульс большею частью достигает синуса, и следующий нормальный импульс зарождается через обычный свойственный последнему промежуток времени (см. выше).

Из описанных вариантов в порядке зарождения и распространения импульса легко представить и изменения, которые должна претерпеть электрокардиографическая кривая при экстрасистолах атриовентрикулярного происхождения. При первом типе экстрасистол этого рода, как было уже упомянуто, Р часто отрицательно и почти непосредственно за ним следует желудочковый комплекс кривой. Расстояние Р-Q равно или почти равно нулю (рис. 86), При экстрасистолах двух последних типов Р отсутствует в начале ЭКГ кривой, будучи поглощено в большинстве случаев желудочковым комплексом, который, несмотря на это, редко претерпевает заметную деформацию. Некоторые авторы считают, что при наложении отрицательного Р на R этот зубец может значительно исказиться. Он становится меньше по величине или на его верхушке появляется западение - он как бы расщепляется (см. рис. 87, фиг. 4). По фэрме ЭКГ эти экстрасистолы приближаются к экстрасистолам желудочковым срединного типа немецких авторов. По существу и по месту возникновения импульса имеют много общего с экстрасистолами инфранодального происхождения.

При сокращении предсердий вслед за желудочками Р может следовать за R и чаще всего находится в промежутке между S и Т. В этом случае Р всегда имеет отрицательное направление, вследствие распространения импульса в ретроградном направлении (рис. 87, фиг. 5). В некоторых случаях при позднем появлении экстратрасистолы в конце диастолической паузы гетерстропный импульс может не псспеть достигнуть предсердий, - последние раньше сократятся под влиянием импульса из синуса. Р вклинивается в желудочковый комплекс ЭКГ под влиянием интерферирования номотропного и гетеротропного импульса и направлено вверх - положительно.

На флебограмме волны (а) и (с) сливаются и дают обычно высокий подъем. Диастолическое западение и волна (v) сохраняют свою обычную фэрму. Флебограмма не дает возможности установить, с каким типом атриовентрикулярной экстрасистолы мы имеем дело.

Вентрикулярные экстрасистолы характеризуются рядом симптомов, позволяющих легко отличить их от экстрасистол другого происхождения. Гетеротропный импульс желудочкового происхождения никогда не распространяется в ретроградном направлении. Желудочковая экстрасистола не сопровождается систолой предсердий, раздражение никогда не достигает синуса и потому желудочковой экстрасистоле всегда сопутствует полная компенсаторная пауза.

Сокращение предсердий отсутствует, почему на ЭКГ всегда отсутствует волна Р. Желудочковый комплекс резко изменен, так что достаточно беглого взгляда на кривую, чтобы распознать вентрикулярную экстрасистолу (рис. 88, фиг. 6). Если экспериментально раздражать какой-либо участок поверхности стенки желудочков, например, однократным индукционным разрядом, то, если раздражение попадает не на рефрактерный период, за ним следует сокращение желудочков, которое никогда не сопровождается сокращением предсердий. В зависимости от места приложения раздражения фэрма ЭКГ будет различна. Работами Kraus и Nicolai установлены три типа электрокардиографической кривой, свойственной желудочковой экстрасистоле.

Как правило, кривая отличается двуфазностью, т. е. вслед за положительным зубцом непосредственно следует отрицательный или наоборот. При нормальных же условиях вслед за положительным R положительное или отрицательное Т всегда следует только через некоторый промежуток времени относительного электрического покоя.

Первый тип - тип А, или левограмма - свойственен раздражению левого желудочка: R большое и отрицательное, Т непосредственно следует за ним, направлено вверх - положительно (рис. 88 А).

Тип В, или декстрограмма, свойственен раздражению стенки правого желудочка: большое направленное вверх положительное R, большое отрицательное Т непосредственно следует за R (рис. 88 В).

Средний тип С: маленькие зубцы, часто трехфазное течение тока, плохо выражено. Экспериментально получается при раздражении проводящих путей в области атриовентрику-лярпой перегородки. По форме кривая напоминает атриовентрикулярные экстрасистолы инфранодального происхождения. Отличается отсутствием передачи раздражения на предсердия (рис. 88 С).

На основании экспериментальных исследований можно притти к заключению, что тип А свойственен импульсу, который зарождается в левой ножке пучка Гиса, тип В - импульсу с правой ножки. Средний тип С по месту происхождения импульса близок атриовентрикулярной экстрасистоле инфранодального происхождения. Французская школа объясняет трехфазное течение тока (тип С) искажением R, которое получается вследствие наложения на нею отрицательной волны Р. Однако трехфазное течение тока наблюдается и в том случае, когда импульс и не распространяется на предсердия и, следовательно, расщепление зубца R не может оыть всегда относимо за счет наложения на него отрицательного Р.

У человека можно ясно отличить все три типа желудочковых экстрасистол, однако правильнее удержать для них разделение на типы А, В и С, так как при отведении тока обычным способом от конечностей направление зубцов меняется в зависимости от отведения. Подробнее я остановлюсь на причинах этого явления при описании парциальных блоков.

Как правило, при желудочковой экстрасистоле типа А - левограмме - R отрицательно и Т положительно только во втором и третьем отведении, в первом отведении соотношения обратны. При типе В - декстрограмме - R положительно и Т отрицательно только во втором и третьем отведении, в первом соотношения также обратные. Поэтому у человека о происхождении экстрасистолы с правой или левой ножки пучка можно говорить только с большей или меньшей долей вероятности и то только при сопоставлении одновременно снятых кривых сразу в двух или трех отведениях (см. рис. 89).

При вентрикулярных экстрасистолах импульс не переходит на предсердия, но это не исключает возможности их сокращения под влиянием номотропного импульса из синуса. Такие соотношения наблюдаются при появлении экстрасистолы в достаточно поздний срок в конце нормального диастолического периода. При этом предсердия могут сокращаться, при чем почти всегда одновременно с желудочками. Но так как желудочковый комплекс кривой сам по себе сильно деформирован, то различить наложенную на него предсердную волну Р не представляется возможным.

Вслед за экстрасистолой вентрикулярного происхождения, как было упомянуто, всегда следует полная компенсаторная пауза, но, как и экстрасистолы другого происхождения, желудочковые экстрасистолы могут быть интерполированными, т. е. вклиниваться между нормальными систолами сердца, не сопровождаясь компенсаторной фазой. Такие соотношения могут иметь место только при очень замедленном сердечном ритме, когда гетеротропный импульс застает сердце вне рефрактерного периода и, вместе с тем, имеется еще достаточно времени после экстрасистолы, чтобы рефрактерная фаза могла быть исчерпана к моменту появления следующего нормального раздражения.

Вентрикулярные экстрасистолы редко группируются в правильные комплексы, в большинстве случаев они довольно неправильно чередуются с нормальными сердечными сокращениями. При аускультации сердца экстрасистола сопровождается очень звонким первым тоном, который иногда в зависимости от степени наполнения желудочков сопровождается или не сопровождается появлением второго тона. В первом случае мы будем слышать ритм в четыре темпа, во втором - в три.

Если экстрасистола произойдет в момент, когда желудочки наполнены еще недостаточно, то перехода крови в аорту не будет и пульсовой подъем на периферическом пульсе будет отсутствовать. При более позднем появлении экстрасистолы подъем кривой артериального пульса произойдет, но по величине он всегда меньше нормального.

Форма флебограммы не дает достаточной возможности отличить атриовентрикулярные экстрасистолы от желудочковых. В обоих этих случаях предсистолическая волна отсутствует или поглощена желудочковой частью кривой. С известной долей вероятности в пользу атриовентрикулярного происхождения экстрасистолы говорит значительная величина первой волны, превосходящая по амплитуде размах волны (с) нормальных систол той же кривой. Это говорит в пользу слияния волн (а) и (с), что имеет место при атривептрикулярной экстрасистоле. При желудочковом происхождении импульса предсердия не сокращаются, сокращение желудочков происходит при недостаточном их наполнении, и потому волна (с) экстрасистолического периода обычно меньше по амплитуде волн (с)нормальных систол. Волна (v) сформирована нормально.

В случае невозможности прибегнуть к электрокардиографии, подсобным моментом для отличия атриовентрикуляриой и желудочковой экстрасистол может служить характер компенсаторной паузы. В первом случае компенсаторная фаза обычно бывает неполной, так как импульс часто достигает синуса; сумма предэкстрасистоличсской и постэкстрасистолической пауз меньше суммы двух нормальных диастолических периодов. При вентрикулярной экстрасистоле компенсаторная пауза обычно бывает полной, так как импульс не имеет ретроградного течения.

К аритмиям сердца, вызванным нарушением функции возбудимости сердца, относятся экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия.

Экстрасистолия - наиболее часто наблюдаемое нарушение сердечного ритма, заключающееся в преждевременном сокращении всего сердца или отдельных его частей, вызванном патологическим раздражением. После экстрасистолы обычно следует удлиненная компенсаторная пауза. Экстрасистолы по месту возникновения патологического раздражения разделяют на синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые (рис. 8-15).

Исходная точка патологического раздражения, вызвавшего преждевременное сокращение, определяет и величину последующей компенсаторной паузы. Длительность полной компенсаторной паузы вместе с экстрасистолой и укороченным циклом предшествующего нормального сокращения равняется длительности двух нормальных сокращений. Длительность укороченной компенсаторной паузы меньше.

Желудочковые экстрасистолы сопровождаются в большинстве случаев полной компенсаторной паузой, а предсердные и атриовентрикулярные - обычно укороченной. Пауза после синусовых экстрасистол равна паузе нормального сокращения. При длительной диастоле, когда экстрасистолы возникают вскоре после нормального сокращения, они иногда локализуются между двумя нормальными сокращениями - вставочные интерполированные экстрасистолы (рис. 13).

Различают две формы экстрасистолии - экстрасистолия со стойким, не меняющимся экстрасистолическим интервалом (расстоянием экстрасистолы от нормального сокращения) и с меняющимся экстрасистолическим интервалом.

Экстрасистолы различным образом сочетаются с нормальными сокращениями сердца. При правильном чередовании (аллоритмия) экстрасистола может следовать за каждым нормальным сокращением (бигеминия), за каждыми двумя сокращениями (тригеминия), за каждыми тремя сокращениями (квадригеминия) и т. д. Иногда за нормальным сокращением следует группа из двух, трех экстрасистол и более.

Клинические наблюдения показывают, что, с одной стороны, ритмические формы экстрасистолии (аллоритмии) обычно непостоянны и могут под влиянием тех или иных факторов переходить одна в другую или становиться неправильными. В кажущемся неправильном чередовании экстрасистол иногда удается уловить определенную правильность в их сочетании.

При анализе ряда случаев экстрасистолии можно предположить наличие одновременного существования двух источников возникновения импульса: нормального (номотопного) и патологического (гетеротопного) - парасистолия [Кауфман и Ротбергер (R. Kaufmann, С. Rothberger)].

Механизм возникновения экстрасистолии и ее зависимость от нарушения возбудимости сердца не вполне выяснены. Экспериментальные данные и клинические наблюдения дают основание считать, что для возникновения экстрасистол необходимо наличие в сердце патологического очага, являющегося источником патологического импульса, который вызывает преждевременное сокращение сердца. Однако патологический очаг в сердце может оставаться скрытым и не проявляться, если сила возникающего раздражения недостаточна, чтобы вызвать экстрасистолу.

В появлении экстрасистолии большое значение имеет изменение деятельности нервной системы, вызывающее нарушение нервной регуляции сердечной деятельности, с преобладанием либо симпатического, либо парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В патогенезе экстрасистолии имеет значение и степень возбудимости сердечной мышцы. Экстрасистолия может возникнуть в результате воздействия различных факторов: инфекций, интоксикаций, психических, климатических, атмосферных влияний, рефлексов из внутренних органов и т. д. Экстрасистолы часто наблюдаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередко экстрасистолы возникают без видимых указаний на поражение сердечно-сосудистой системы.

Экстрасистолическое сокращение вследствие малого притока крови к сердцу и недостаточно восстановившейся сократительной способности миокарда вызывает уменьшение систолического объема. Иногда сокращение настолько слабо, что не может преодолеть сопротивления в аорте и в легочной артерии - бесплодное сокращение. Последующее сокращение усилено и обусловливает увеличенный систолический объем. При тяжелых поражениях миокарда наблюдаются экстрасистолы, исходящие из различных точек,- политопные экстрасистолы.

Клиническая картина (симптомы и признаки). В большинстве случаев каждая экстрасистола ощущается больным либо как остановка сердца (компенсаторная пауза), либо как удар в области груди и в горле (последующее усиленное сокращение сердца). Больных с экстрасистолией можно разделить на два не всегда разграниченных основных типа. Больные первого тина (с уреженным пульсом, пониженным артериальным давлением, часто с высокостоящей диафрагмой и лежачим сердцем, иногда с ) жалуются на перебои, появляющиеся в покое, - экстрасистолы покоя; больные второго типа (обычно худые, с учащенным пульсом) - на экстрасистолы, появляющиеся при физическом напряжении,- экстрасистолы напряжения.

Ощупыванием пульса можно уловить преждевременную, более слабую волну. Иногда при ранних экстрасистолах сокращение слабое, не доходит до периферии и при ощупывании пульса можно получить ощущение выпадения сердечного сокращения. При аускультации во время экстрасистолического сокращения слышны два преждевременных тона. При бесплодных сокращениях вместо двух преждевременных тонов выслушивается один; второй тон, вызываемый закрытием полулунных клапанов, выпадает.

Первый тон экстрасистолы при желудочковых экстрасистолах большей частью ослаблен по сравнению с тоном нормального сокращения. При предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах первый тон может быть и усилен, и ослаблен (Л. И. Фогельсон).

На рентгенокимограмме экстрасистолическому сокращению соответствует уменьшенный узкий зубец. Расстояние между экстрасистолическим зубцом и последующим нормальным сокращением увеличено, а этот зубец шире нормальных зубцов и большей амплитуды.

Электрокардиографическая картина при экстрасистолии определяется в основном исходной точкой экстрасистолы. При синусовых экстрасистолах форма предсердного и желудочкового комплексов нормальна.

Рис. 8. Экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы: 1 - с нормальным прохождением возбуждения в желудочках; 2 - с измененным прохождением возбуждения в желудочках.

Рис. 9. Экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы (бигеминия)

Для предсердных экстрасистол (рис. 8, 9) характерно наличие предсердного зубца Р. Форма зубца Р изменена и зависит от локализации источника патологического импульса в предсердиях. Желудочковый комплекс большей частью не изменен, за исключением случаев нарушения прохождения возбуждения в желудочках (рис. 8).

На ФКГ амплитуда колебаний первого тона экстрасистолы может быть уменьшенной или увеличенной (рис. 9).

При атриовентрикулярных экстрасистолах зубец Р всегда отрицателен, так как возбуждение предсердий происходит ретроградным путем. В зависимости от локализации источника импульса зубец Р либо предшествует комплексу QRS, либо сливается с ним, либо локализуется между комплексом QRS и зубцом Т (рис. 10). Желудочковый комплекс обычно не изменен.

Рис. 10. Экстрасистолия. Атрио-вентрикулярная экстрасистола, исходящая из нижней части атриовентрикулярного узла.

Рис. 11. Экстрасистолия. Экстрасистола исходит из левого желудочка (ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях).

Для желудочковых экстрасистол (рис. 11-15) характерным является отсутствие зубца Р, уширенный и зазубренный комплекс QRS, отсутствие сегмента RS - Т и зубец Т, направленный обычно в противоположную сторону наибольшего зубца комплекса QRS.

При экстрасистолах, исходящих из правого желудочка, наибольший зубец комплекса QRS направлен вверх в I отведении, однополюсном отведении от правой ноги и правых позициях грудных отведений и вниз в III, однополюсном отведении от левой руки и левых позициях грудных отведений (рис. 12, 14).

При экстрасистолах. исходящих из левого желудочка, наибольший зубец комплекса QRS направлен вниз в I отведении, однополюсном отведении от левой руки и левых позициях грудных отведений и вверх в III отведении, однополюсном отведении от правой ноги и правых позициях грудных отведений (рис. 11, 13, 15).

Форма зубцов следующего за экстрасистолами сокращения, главным образом зубцов Р и Т, иногда изменена. Это вызвано, по-видимому, поражением проводниковой системы и сократительного миокарда.

Рис. 12. Экстрасистолия. Экстрасистола исходит из правого желудочка (ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях).


Рис. 13. Экстрасистолия. Интерполированная экстрасистола, исходящая из левого желудочка. Экстрасистола не вызывает раскрытия полулунных клапанов - бесплодное сокращение. СФГ плечевой артерии.


Рис. 14. Экстрасистолия. Экстрасистолы исходят из правого желудочка. Бигеминия, симулирующая альтернирующий пульс. СФГ плечевой артерии.


Рис. 15. Экстрасистолия. Групповые экстрасистолы. За каждыми двумя нормальными сокращениями следует группа из трех экстрасистол, исходящих из левого желудочка.

При интерполированных экстрасистолах интервал Р - Q последующего нормального сокращения часто увеличен, так как функция проводимости не успевает полностью восстановиться (рис. 13).

На ФКГ при желудочковых экстрасистолах предсердные колебания первого тона отсутствуют; амплитуда желудочковых колебаний первого тона большей частью уменьшена. Амплитуда колебаний первого тона при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах различна в зависимости от соотношения предсердных и желудочковых сокращений.

Диагноз экстрасистолии обычно затруднений не представляет и устанавливается на основании данных аускультации и ощупывания пульса, а топическая диагностика - при помощи ЭКГ.

Оценка трудоспособности при экстрасистолии определяется: величиной патологического очага, являющегося источником экстрасистолии; локализацией патологического очага; степенью воздействия на сердце парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы часто являются предвестниками более серьезных нарушений ритма: пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердии.

Трудовой прогноз значительно менее благоприятен при исходящих из различных точек сердца (политопных) экстрасистолах, чем при исходящих из одной точки. При экстрасистолах покоя, когда миокард находится в хорошем состоянии, больной может выполнять работу, даже связанную с физическим напряжением. При экстрасистолах напряжения значительная физическая нагрузка ухудшает состояние больного.

Лечение. Назначают средства, понижающие возбудимость патологического очага: хинидин в дозах 0,2-0,3 г 3-5 раз в день, а затем профилактически 0,1-0,2 г 2-3 раза в день; новокаинамид (преимущественно при желудочковых экстрасистолах) 0,5-1 г 4-6 раз в день внутрь или внутримышечно. Рядом авторов рекомендовано применение калийных солей (хлористый калий 1-2 г 3 раза в день) обычно в сочетании с хинидином или новокаинамидом.

Возвратные экстрасистолы являются редкой формой нарушения ритма, наблюдаемой иногда при атрио-вентрикулярном ритме, когда импульс исходит из нижней части узла и желудочковое сокращение предшествует предсердному. В этих случаях за предсердным сокращением вновь следует желудочковое. Возникает группа из двух желудочковых сокращений и вставленного между ними предсердного сокращения.

Клиническая картина характеризуется чертами, свойственными клинической картине при атрио-вентрикулярном ритме, исходящем из нижней части узла. На ЭКГ нормальный по форме желудочковый комплекс примыкает к комплексу, обусловленному атриовентрикулярным ритмом.

Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографического исследования.

Атриовентрикулярная экстрасистола бывает двух видов в зависимости от того, одновременно в ней возбуждаются предсердия и желудочки или раньше желудочки. В первом случае зубец Р отсутствует в экстрасистолическом цикле ЭКГ, так как он сливается с комплексом QRS и его не видно. Во втором случае на ЭКГ после экстрасистолического комплекса QRS (в интервале RS-Т) следует отрицательный зубец РII, III.

Компенсаторная пауза в этих случаях будет неполной. Однако нередко при атриовентрикулярной экстрасистолии имеется ретроградная и тогда после комплекса QRS регистрируется синусовый положительный зубец Р. В этих случаях будет полная компенсаторная пауза. Комплекс QRS в атриовентрикулярной экстрасистоле обычно слегка деформирован и уширен, так как имеется неполная или полная блокада какой-либо ветви предсердно-желудочкового пучка (чаще правой).
Желудочковый комплекс может быть и совсем неизмененным (суправентрикулярным) и, наоборот, измененным по типу блокады двух ветвей предсердно-желудочкового пучка.

Желудочковая экстрасистола характеризуется на ЭКГ отсутствием зубца Р, связанного с ее комплексом QRS, и значительной деформацией желудочкового комплекса. Деформация проявляется значительным уширеннем комплекса QRS по сравнению с суправентрикулярным расщеплением или зазубренностью его зубцов, а также разносторонним (днскордантным) направлением начальной (QRS) и конечной (сегмент RS-Т и зубец Т) частей желудочкового комплекса.

Деформация желудочкового комплекса экстрасистолы объясняется нарушением нормальной последовательности охвата возбуждения сократительного миокарда желудочков. Первоначально возбуждается тот желудочек, в котором возникла экстрасистола. Противоположный желудочек возбуждается с некоторым опозданием, что приводит к смещению поздних электрических сил деполяризации (QRS) в его сторону. Это определяет форму экстрасистолы по типу блокады противоположной ветви предсердно-желудочкового пучка.

Например, при экстрасистолии из правого желудочка левый желудочек возбуждается с опозданием и на ЭКГ комплекс QRS-Т экстрасистолы имеет форму, характерную для блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка. Нарушение последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков приводит к асинхронности процесса деполяризации в желудочках, в результате которого происходит ушнрение комплекса QRS экстрасистолы (QRS>0,12 с).

Первичное нарушение последовательности деполяризации в период экстрасистолического цикла вызывает задержку выхода из возбуждения миокарда желудочков, что приводит к смещению суммарных сил деполяризации в сторону желудочка, в котором образовалась экстрасистола. Благодаря этому в желудочковой экстрасистоле начальная часть желудочков комплекса (QRS) и конечная его часть (сегмент RS-Т и зубец Т) направлены в разные стороны, то есть дискордантны.

Экстрасистолический импульс , возникая в желудочках, обычно не проводится ретроградно на предсердия, поэтому желудочковая экстрасистола не имеет экстрасистолического зубца Р. Сокращение предсердий происходит за счет очередного синусового импульса, который по времени совпадает с желудочковой экстрасистолой и обычно не виден из-за наслаивания его на резко деформированный комплекс QRS-Т.

Иногда синусовый зубец Р обнаруживается или перед, или после желудочковой экстрасистолы в зависимости от времени ее возникновения: при позднем возникновении синусовый зубец Р можно видеть перед комплексом QRS, при раннем - после QRS-Т. Синусовый генез этого зубца Р можно доказать, измерив интервалы Р-Р, и таким образом точно определить его местонахождение.