УЗИ врожденная дисплазия тазобедренных суставов (лекция на Диагностере). Физиологическая незрелость тазобедренного сустава у новорожденных Узи тазобедренных суставов по графу

Актуальной проблемой современной детской ортопедии является врожденный вывих бедра. По мнению ряда авторов в неблагоприятных регионах встречается данная патология до 20%. Ведущее значение в диагностике и лечении вывиха и профилактики его осложнений имеет ранняя диагностика у новорожденного еще в роддоме.

Начатое сразу же после рождения лечение в большинстве случаев восстанавливает анатомо-функциональное состояние тазобедренных суставов. В свою очередь ранняя диагностика врожденного вывиха на основании клинических данных зачастую затруднена и требует подтверждения данными лучевыми методами диагностики. Одним из таких является УЗИ тазобедренных суставов.

Традиционным методом диагностики остается рентгенография с использованием различных методик оценки (благодаря специальным схемам). Однако, по мнению многих специалистов, данный вид исследования может быть применен только у детей старше 3 месяцев. К сожалению, на этом сроке эффективность функциональных методов лечения минимальна.

В настоящее время самым объективным и безопасным методом ранней диагностики является УЗИ тазобедренных суставов.

визуализация соединительнотканных и хрящевых компонентов сустава;
отсутствие влияния ионизирующего излучения;
возможность использования в реальном времени с проведением функциональных проб;
при необходимости многократное использование;
доступность и простота.

Все вышесказанное способствовало тому, что УЗИ тазобедренного сустава у детей стало основополагающей в ранней диагностике врожденного вывиха бедра .

Классификация нарушений соотношения (конгруентности) суставных поверхностей тазобедренного сустава :

предвывих;
подвывих;
вывих.

Предвывих развивается в результате перерастяжения суставной капсулы. Клинически у таких детей отмечается вывихивание головки бедра с легким вправлением в дальнейшем. Отечественные авторы утверждают, что симптом соскальзывания встречается в 70-80% случаев. Данный феномен исчезает после 7-10 дней жизни в результате профилактического действия свободного пеленания и т.д.

В случаях стойкого нарушения центрации головки бедра во впадине, но без выхода её за пределы лимбуса, развивается подвывих.

Формирование вывиха может идти двумя различными способами :

растяжение капсулы сустава с сохранением симптома соскальзывания;
полное выскальзывание головки бедра из впадины, полная потеря контакта суставных поверхностей.

Описанные варианты развития сопровождаются тяжелыми патоморфологическими изменениями и нарушением образования различных элементов сустава у грудничков. В отдельную группу относятся нарушения на фоне диспластических процессов без нарушения центрации головки. В таком случае специальная ортопедическая помощь не требуется.

УЗИ в диагностике врожденной патологии

Показания к проведению УЗИ тазобедренного сустава:

клинические признаки (нарушение отведения бедер, симптом соскальзывания и др.);
особенности протекания беременности и родов (ягодичное и тазовое предлежания, сухие роды, многоплодная беременность);
наследственность (наличие у родителей детей с врожденной ортопедической патологией).

Методика проведения УЗИ

УЗИ тазобедренных суставов проводится при помощи датчика линейного сканирования (частота – 5-7,5 МГц). Максимальная частота 7,5 МГц чаще используется при исследовании патологии у новорожденных. Все результаты УЗИ подвергаются расшифровке и фиксируются на термобумаге в виде изображения.

На УЗ-изображении в норме костные структуры имеют гиперэхогенную структуру: крыша вертлужной впадины и диафиз бедренной кости. Головка бедра и лимбус имеют гипоэхогенную структуру. В процессе развития компонентов сустава можно отследить формирование ядер окостенения в головке бедра.

Во время УЗИ тазобедренных суставов грудничок находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренном суставе на 20-30 о ногами. Датчик устанавливается над большим вертелом фронтально (при необходимости получения более четкого изображения датчик поворачивают в ту или иную сторону). После исследования сустава с одной стороны ребенка поворачивают на другую сторону и повторяют вышеописанные действия. Для выявления децентрации головки бедра целесообразно сделать функциональную пробу: приведение бедра к животу и поворот.

После визуальной оценки компонентов сустава у новорожденных и фиксации полученных результатов УЗИ тазобедренных суставов на бумаге проводят расшифровку УЗ-картинки с помощью угловых показателей. Для этого необходимо провести ряд линий:

базовая линия – проходит через наружные отделы подвздошных костей и основание малой ягодичной мышцы;
ацетабулярная линия – проходит от нижней точки костного компонента вертлужной впадины и верхнему;
инклинационная линия – проходит через медиальные (внутренние) отделы лимбуса к костному выступу впадины;
конвекситальная линия – проходит через наружные отделы костных фрагментов крыши впадины.

После измерения известных угловых величин выполняют расшифровку — оценку диспластических изменений у новорожденных согласно классификации R. GRAF:

Тип 1А – норма, зрелый тазобедренный сустав;
Тип 1Б – транзиторная форма (укорочение и расширение лимбуса без нарушения центрации);
Тип 2 – задержка развития сустава (расширение хрящевой части крыши впадины с нечеткой визуализацией её костной части);
Тип 2А – замедленное формирование (дети до 3 месяцев);
Тип 2Б — замедленное формирование (дети старше 3 месяцев, необходимо ортопедическое лечение);
Тип 2В – незначительная децентрация головки;
Тип 3 – задержка развития с уплощением крыши впадины;
Тип 3А – без структурных изменений впадины;
Тип 3Б – структурная перестройка хрящевого компонента впадины;
Тип 4 – тяжелая задержка развития (головка бедра находится вне суставной полости – симптом пустой впадины).

Незрелость тазобедренных суставов встречается у 20% новорожденных. В медицине это явление еще называется дисплазией. Под этой патологией ортопеды и смежные специалисты имеют в виду врожденные отклонения в развитии структур суставов и их неполноценность (недоразвитие). Тип 2а по Графу (УЗИ классификация) – это незрелый диспластичный сустав. Начальная стадия ‒ предвывих, и если вовремя не отреагировать и не начать лечение, то предвывих будет иметь опасные последствия: подвывих или вывих тазобедренной головки у детей.

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных – наиболее часто произносимый диагноз в кабинете у ортопеда

Даже у абсолютно здоровых детей, только-только появившихся на свет, строение ТБС представляет собой не до конца сформированную структуру (незрелость), с этим и связаны возможные проблемы.

Для справки. Незрелость тазобедренного сустава у младенца (тип 2а) – физиологическая составляющая, понятие, включающее в себя замедленное развитие сустава вследствие разных причин. Дисплазия – изначально неправильное формирование ТБС. Оба эти понятия ранее объединяли в одно, и лечение проводили одинаковое. Однако следует помнить, что грань между двумя этими заболеваниями очень тонкая и если вовремя не начать наблюдать новорожденного с диагнозом «недоразвитость тазобедренных суставов (тип 2а)», то можно получить все «прелести» дисплазии со всеми вытекающими последствиями.

Система связок у детей имеет такие отличия от взрослого ТБС:

У новорожденных большая по размерам вертикальность суставной впадины.
У новорожденных связки более эластичные.
У новорожденных вертлужная впадина имеет более уплощенную структуру.

Бедренная кость не смещается вверх благодаря лимбусу (хрящевой пластинке суставной впадины). Если есть врожденные нарушения в развитии сустава (недоразвитие), впадина становится более плоской. Избыток эластичности мешает связкам удерживать головку ТБС в одном положении. При нарушениях в его развитии могут изменяться формы, размеры и целостная геометрия костей.

Если вовремя не начать лечение и не скорректировать врожденную дисплазию (незрелость) у детей, лимбус выворачивается со смещением вверх. Сильно деформируясь, он уже не способен удерживать головку внутри вертлужной впадины. Малейшее неосторожное движение малыша может привести к подвывиху и даже вывиху.

Формы болезни

Незрелость ТБС у новорожденных имеет несколько разновидностей:

Ацетабулярная (врожденная патология вертлужной впадины).

Незрелый диспластичный сустав новорожденных (тип 2а по Графу) ‒ явление достаточно распространенное. Если эластичность связок и изменения централизации головки в вертлужной впадине имеют незначительные отклонения, обычный лечебный массаж плюс зарядка быстро поправляют такое отклонение. Практически у всех детей в первый месяц жизни может наблюдаться та или иная степень (чаще ставят тип 2а) недоразвитости (незрелость) тазобедренного сустава. Поэтому обследование малышей начинают со второго месяца, когда уже видна тенденция хрящевого укрепления ТБС. Если серьезные беспокойства появляются раньше, проводят внеплановое ультразвуковое исследование (по Графу – недоразвитый диспластичный сустав новорожденных – тип 2а).

Дисплазия бедренной кости в проксимальном отделе.

Врожденные нарушения развития кости в проксимальном отделе (недоразвитие) – это изменения шеечно-диафизарного угла. Показатель рассчитывается по линии, соединяющей центры шейки и головки бедренной кости, и по линии диафиза. Выявить патологию у детей может фронтальный рентгеновский снимок.

Ротационная дисплазия (незрелость).

У девочек недоразвитость тазобедренных суставов встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков

Такое нарушение развития, при котором изменяется угол между осью ТБС и осью колена (в горизонтальной плоскости). Геометрические анатомические измерения у здорового человека имеют следующие показатели: у младенцев – около 35°, у детей к трем годам – 25°, у взрослого – 15°. С возрастом угол уменьшается в связи с вертикальным положением тела. При избыточной антеторсии (изменении градуса угла) нарушается центрирование ТБС в вертлужных впадинах.

Зоны риска

Врожденная недоразвитость (незрелость) суставов у детей может быть последствием того, как протекала беременность матери, поэтому на возникновение патологий влияют следующие факторы:

Лечение сильнодействующими лекарствами во время беременности.
Остро протекающий токсикоз.
Неправильное питание, авитаминоз.
Наличие хронических заболеваний у беременной.
Семейная предрасположенность.
Первые роды.
Очень крупный плод.
Тазовое предлежание плода.
Ранние роды (незрелость организма матери).
Досрочные роды (недоношенность плода).

Грудничков, находящихся в зоне риска, сразу ставят на учет ортопеда и начинают лечение. Беременным женщинам в случае крупного плода или его неправильного предлежания обычно назначают кесарево сечение. Естественные роды опасны своими возможными последствиями: при прохождении плода через родовой проход могут нарушиться его и так слабые тазобедренные суставы.

Значительно влияет на вероятность дисплазии и пол ребенка. Статистика отмечает, что у девочек незрелость (недоразвитость) тазобедренного сустава встречается в пять раз чаще, чем у мальчиков. У грудничков женского пола связки обладают более высокой эластичностью, что приводит к большому риску «неустойчивости» головки тазобедренного сустава в вертлужной впадине.

Стадии, диагностика и избавление от заболевания

К стадиям дисплазии относятся предвывих и подвывих сустава – недоразвитость (незрелость) тазобедренного сустава без смещения или с небольшим смещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Самый сложный вид дисплазии – это вывих кости. Вывих вызывает у детей болезненность при ходьбе и изменение походки (косолапость, хромота и другие изъяны).

Предвывих, подвывих и вывих выявляется посредством визуального осмотра и применения современных технологий. Клинические проявления незрелости тазобедренного сустава могут заметить врач-ортопед или сами родители.

Для лечения заболевания назначают массаж и использование различных ортопедических приспособлений.

Симптомы и лечение незрелости разной стадии:

1. Предвывих.

Симптомы начальной стадии патологии у новорожденных слабо выражены (посмотрите фото или видео – детей с предвывихом почти не отличить от малышей без патологии тазобедренных суставов). Асимметрия складок кожи на ножках и ягодицах не наблюдается. Ножки новорожденного не отличаются размером друг от друга.На начальную стадию незрелости может указывать следующее: если положить новорожденного на спинку и согнутые ножки развести немного в сторону, то почувствуется небольшой толчок и возможно легкий хруст – это головка бедра входит в вертлужную впадину. При обнаружении этого симптома сразу надо обратиться к врачу для постановки более точного диагноза.Патология вполне поправима даже простыми консервативными методами:

Массаж.
Лечебная зарядка (с тренером или по специальному видео в домашних условиях).
Электрофорез.
Широкое пеленание новорожденных.

2. Подвывих.

Основные признаки подвывиха проявляются в следующем:

Асимметрия кожных складок в области ножек и ягодиц новорожденного.
Ограничение угла разведения ног.
Разная длина ног или разная высота коленей при сгибании ног.
Характерный щелчок во время разведения ног в стороны (соскальзывающий симптом по Марксу–Ортолани).
Беспокойство новорожденного при движении, потеря сна и аппетита.

Подозрения на подвывих, полученные при осмотре, должны подтвердиться УЗИ. Исчерпывающие показатели дает ультрасонография. Рентген применяют только по достижении малышом возраста трех месяцев. При подвывихе, как правило, назначают лечение консервативными методами: массаж, зарядка, электрофорез. Операционное вмешательство преимущественно рекомендуется только в сложных случаях вывиха.

При недоразвитии ТБС у малыша, хороший результат даёт проведение массажа.

Для вправления подвывиха грудничкам и более взрослым детям назначают ортопедические устройства:

Подушки Фрейка.
Специальные штаны Бекера.
Стремена Павлика.
Шины Виленского или Волкова.
Кокситная повязка.

Действие перечисленных приспособлений направлено на фиксацию устойчивого положения, чтобы избавиться от подвывиха, позволив суставу укрепиться и обрасти связками.

Симптомы вывиха аналогичны симптомам подвывиха, только выражены сильнее – ассиметричные кожные складочки, ограниченная амплитуда движения в суставе, разная длина ног и пр. Для лечения вывиха могут применяться одномоментные вправления тазобедренного сустава. В большинстве случаев назначают хирургическое корригирующее вмешательство, хотя это и крайняя мера. После удачного вправления вывиха доктор назначает курс восстановительных процедур, включающий в себя электрофорез, лечебный массаж и комплекс физических упражнений, которые мамам можно делать самостоятельно (воспользуйтесь советами специалистов из видео тренировок, которые позволят вам подобрать нужные упражнения).

Особенности оздоровительных процедур

Наиболее распространенными лечебными процедурами, которые используются параллельно с медикаментозным лечением дисплазии у новорожденных, являются:

Массаж.
Оздоровительная гимнастика.
Электрофорез.

Если про первые две процедуры написано много статей и обзоров, то последняя процедура освещена достаточно скудно – остановимся на ней немного поподробнее.
Электрофорез – физиопроцедура, в результате которой на кожу пациента воздействуют небольшими импульсами тока. Так как ток проходит через марлю, смоченную в лекарстве, то через кожу препарат попадает в эпидермис, а затем вместе с кровью поступает в нужный участок тела. Процедура полностью безопасна и поэтому подходит даже для грудничков. Для лечения дисплазии пластинку электрода прикладывают к ягодичной мышце. В качестве лекарства используется эуфиллин, растворенный в чистой дистиллированной воде или димексиде. Электрофорез нормализует кровообращение в тканях, окружающих больной сустав, насыщает их питательными веществами. При лечении дисплазии новорожденного достаточным будет курс из 10 процедур электрофореза.

Важно, чтобы незрелость (дисплазия) тазобедренного сустава у новорожденных была выявлена на самых ранних стадиях. Чем быстрее ортопед назначит лечение, тем оно будет эффективнее.

Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Раннее выявление и лечение этого заболевания предупреждает инвалидность, поскольку полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни.

Дисплазией тазобедренного сустава называют неправильное, задержанное или извращенное развитие тазобедренного сустава.

В формировании тазобедренного сустава участвуют: костнохрящевая ткань, связочно-капсульный аппарат, а также окружающие сустав мышцы. При патологии одного из этих компонентов или при их сочетании нарушается нормальное развитие тазобедренного сустава, что может выражаться:

В уплощении и неправильной форме вертлужной впадины с изменениями хрящевых структур;

В замедленном процессе окостенения и малых размерах головки бедра;

В повороте проксимального отдела бедра кпереди (антетор- сия);

Чрезмерной растяжимости капсульно-связочного аппарата сустава;

Изменениях мышц, окружающих сустав.

Различают предвывих, подвывих и вывих бедра.

Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом. Предвывих характеризуется сохранением правильных соотношений в суставе, но в 1 5-25 % случаев он может трансформироваться в подвывих и вывих бедра.

При подвывихе бедра головка смещается кверху и в сторону, но не выходит за пределы лимбуса (хрящевой части) вертлужной впадины. Костная часть впадины умеренно уплощена и вытянута в длину.

При вывихе бедра капсула сустава растянута, костная часть вертлужной впадины уплощена, головка бедра находится вне впадины, лимбус смещен внутрь сустава, завернут или деформирован в «комочек».

Этиология: велик фактор наследственности; а также патологии беременности - как механической природы (узость матки, мало- и многоводие, особенности положения плода), когда вынужденное длительное неправильное положение конечности мешает ее правильному формированию; так и токсической (внутриутробные инфекции, токсикоз беременности, гормональная и витаминная недостаточность материнского организма), когда не хватает материала для формирования костной и хрящевой ткани.

Клинические признаки:

1. Симптом соскальзывания или вправления и вывихивания головки бедра. У ребенка в положении на спине сгибают сведенные вместе ножки в коленных и тазобедренных суставах до угла 90°. При осторожном отведении с одновременным вытягиванием по оси бедра и легком надавливании на большой вертел головка бедра со щелкающим звуком вправляется в вертлужную впадину. При приведении головка вывихивается с тем же характерным звуком. Симптом соскальзывания - признак неустойчивости тазобедренного сустава. Он характерен для новорожденных и часто исчезает к 7-10-му дню, к моменту повышения мышечного тонуса. Крайне редко сохраняется у детей до 1 -2-месячного возраста.

2. Симптом ограничения отведения бедер. У ребенка, лежащего на спине, без насилия разводят в стороны ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах. В норме удается отвести ножки до горизонтальной плоскости (до угла 85-90°). При наличии вывиха отмечается ограничение отведения.

У детей с 5-7-го дня жизни и до 2-3-го месяца жизни имеется физиологическое повышение мышечного тонуса, и развести бедра до 180° у них не удается. Но при наличии патологии сустава с одной стороны будет явная асимметрия степени отведения ног - на стороне вывиха ограничение отведения будет выражено сильнее.

3. Асимметрия кожных складок бедер. При одностороннем вывихе отмечается смещение складок на стороне вывиха вверх, иногда - увеличение числа складок. Этот признак не абсолютный, иногда и у здоровых детей может наблюдаться асимметрия расположения и количества складок на бедрах.

4. При одностороннем вывихе отмечается укорочение конечности. У новорожденных и детей первых месяцев жизни определить длину ножек сантиметром практически невозможно, поэтому о разнице в длине ног судят по уровню расположения коленных суставов. Для этого ребенка кладут на спину, сгибают ножки в тазобедренных и коленных суставах, стопы ставят на пеленальный стол и определяют уровень коленок. На стороне вывиха уровень коленного сустава ниже.

5. У спокойно лежащего ребенка при полном расслаблении мышц можно наблюдать наружную ротацию ножки в результате вывиха и патологической антеторсии.

Все перечисленные ранние клинические признаки не являются достоверными и специфичными, они могут встречаться и при другой патологии - повышении мышечного тонуса при синдроме мышечной дисгонии, спастических параличах, при общей патологии костной системы; а также иногда и у здоровых детей. Поэтому диагноз врожденного подвывиха и вывиха бедра ставят только после дополнительного обследования (рентгенографического или ультразвукового).

До недавнего времени решающее значение в диагностике патологии тазобедренных суставов имел рентгенографический метод. Но этот метод обладает рядом недостатков:

У детей первых месяцев жизни рентгенографическая визуализация вертлужной впадины затруднена, потому что впадина частично состоит из хрящевой ткани, невидимой не рентгенограмме, а видимая тень костной части впадины позволяет лишь приблизительно судить о соотношении впадины и головки;

Ядро окостенения головки бедренной кости появляется лишь в возрасте 3-6 мес., что также не позволяет точно охарактеризовать ее положение относительно впадины;

У маленьких детей очень сложно добиться точной, симметричной укладки при проведении рентгенографического исследования. Неправильная укладка влияет на трактовку и может привести к ошибочному диагнозу;

Лучевая нагрузка, которую приходится повторять при неправильно сделанном снимке и при контроле лечения.

В последние годы все большее распространение получает ультразвуковой метод диагностики дисплазий тазобедренных суставов, благодаря его преимуществам перед рентгенографией:

Ультразвук позволяет визуализировать все компоненты сустава - хрящевые, мышечные, соединительнотканные и костные;

Метод безвреден;

Исследование проводится в режиме реального времени, что позволяет проводить функциональные пробы, то есть осуществлять движения в суставе под контролем ультразвука;

Ультразвуковое исследование может многократно повторяться в процессе лечения;

Метод прост и доступен, программа построения стандартных линий и расчета углов заложена в большинство ультразвуковых приборов.

Следует отметить, что сонограммы и рентгеновский снимок, сделанные в одно и то же время, сложно сравнивать - на снимке часто еще можно диагностировать дисплазию, но сонограмма уже показывает вызревание сустава до I типа (нормальный зрелый сустав).

Наиболее распространенная методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов была разработана австрийским ортопедом Рихардом Графом в 1984 г.

Показания к ультразвуковому исследованию тазобедренных суставов:

1) клинические признаки патологии тазобедренного сустава;

2) ягодичное и тазовое предлежание, крупный плод, многоплодная беременность, беременность с маловодием, кесарево сечение;

3) отягощенная наследственность по заболеваниям опорнодвигательного аппарата (любая скелетная патология в семье - сколиоз, привычный вывих плеча, косолапость, вывих тазобедренного сустава, особенно у отца).

Строение тазобедренного сустава (рис. 11.4):

Подвздошная кость с костным выступом - крайней точкой костной части вертлужной впадины;

Хрящевая головка бедра с ядром окостенения;

Проксимальная часть бедренной кости;

Лимбус - хрящевая часть вертлужной впадины (суставная губа);

Вертлужная впадина.

Исследователем проводится визуальная (качественная) оценка эхограммы: расположение в вертлужной впадине головки бедренной кости, наличие или отсутствие ядра окостенения головки, его величина и симметричность, форма верхнего костного края подвздошной кости (угловой или округлый) и количественная оценка формирования сустава - измерение углов.

Линии для оценки суставных углов:

1) основная (базовая) линия - по наружному краю подвздошной кости, практически параллельно поверхности бедра;

2) линия костной крыши - через верхний костный край вертлужной впадины и нижний край подвздошной кости;

3) линия хрящевой крыши - через верхний костный край и середину лимбуса.

При пересечении этих линий появляются углы: угол а - между базовой линией и линией костной крыши - показывает глубину костной части вертлужной впадины, чем он больше, тем глубже впадина. В норме угол а л 60°.

Угол р - между базовой линией и линией хрящевой крыши - характеризует хрящевую часть вертлужной впадины. В норме угол (3 Л 55°.

Кроме измерения углов при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов можно получить дополнительную информацию о стабильности сустава, используя функциональные пробы - проводя пассивные движения ножки ребенка. В норме головка бедра находится в суставной впадине и не изменяет своего положения в суставе, если она выходит из впадины, это косвенно указывает на слабость суставной капсулы.

Основываясь на результатах исследования величины углов и состояния тканей сустава, по классификации Р. Графа выделяют несколько типов суставов (табл. 11.2, с. 294):

I тип, подтип А - нормальный, полностью зрелый сустав. Костная часть крыши вертлужной впадины преобладает, сформирована правильно, верхний костный край имеет вид угла (рис. 11.4). Центр головки бедра лежит ниже базовой линии. Лимбус узкий, проецируется латерально от головки бедра. Угол а 3* 60°, угол (3 I тип, подтип Б - переходный тип, транзиторная форма строения сустава. Головка центрирована, лимбус несколько укорочен, несколько удлинена костная часть впадины, верхний костный край слегка закруглен. Угол а > 60°, угол р > 55°.

II тип (А и Б) - задержка развития или задержка оссификации сустава - соотношение между хрящевой и костной частью вертлужной впадины смещено в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши сустава расширена, но полностью покрывает головку бедра, наружный костный край умеренно уплощен, округлый. Угол а = 50-60°, угол р = 55-70°.

Подтипом IIA считаются указанные изменения у недоношенных детей, детей с соматической патологией и общей задержкой развития до 3 мес. жизни - то есть тип II А - физиологическая задержка развития тазобедренного сустава. Если указанные изменения сохраняются после 3 мес. жизни, сустав относят ко ПБ типу и рассматривают как проявление дисплазии сустава, требующей ортопедического лечения. При выявлении II А типа сустава у ребенка на первом месяце жизни ультразвуковое исследование повторяют через 1-2 мес. - если это физиологическая задержка развития, то II тип сустава переходит в I.

Тип IIB - предвывих - верхний костный край вертлужной впадины значительно закруглен, но линия хрящевой крыши покрывает головку (рис. 11.5), возможна небольшая децентрация головки при проведении функциональных проб. Угол а = 43-50°, угол Р = 70-77°.

Такие дети требуют лечения, но II В подтип сустава в ряде случаев может быть вариантом развития и в дальнейшем без лечения через 3 мес. переходить в I тип.

Тип III - подвывих - характеризуется тяжелой задержкой развития сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Хрящевая крыша расширена, лимбус оттеснен кнаружи, головка децентрирована (рис. 11.6). Угол а 77°.

Подтип IIIА - указанные признаки не сопровождаются структурными изменениями хрящевой крыши вертлужной впадины.

Подтип IIIБ - увеличивается эхоплотность хрящевой крыши - вследствие давления децентрированной головки бедра не на плотную костную часть впадины, а на более мягкий хрящ, происходит изменение гистологической структуры хряща.

Такие дети нуждаются в ортопедическом лечении, возможен переход в I тип через 5-6 мес.

Тип IV - вывих головка бедра находится вне полости сустава, в надацетабулярной части, закрывая хрящевую часть впадины

(рис. 11.7) - лимбус не визуализируется, угол (i измерить невозможно. Костный край впадины резко уплощен, угол а Детям с вывихом бедра необходимо ортопедическое лечение. Зрелый стабильный тазобедренный сустав (I тип) может дислоцироваться:

1) при нейромышечной патологии (церебральный паралич, менингомиелоцеле и др.);

2) после коксита;

3) если первичный диагноз «тип I» б

Оптимальные сроки для проведения УЗИ суставов. С помощью ультразвука можно исследовать тазобедренные суставы у детей с первых дней жизни, в том числе и у недоношенных детей. Клинически нестабильные суставы следует проверять в первые 2 нед. жизни, чтобы как можно раньше начать лечебные мероприятия. Своевременной считают диагностику предвывиха, подвывиха и вывиха бедра в первые 3 мес. жизни - лечение, начатое в эти сроки, максимально эффективно; диагностика в более поздние сроки считается запоздалой. У детей из группы риска без клинических признаков патологии исследование следует проводить на 4-6-й неделе жизни - к этому времени большинство незрелых суставов самостоятельно вызревают и стабилизируются без лечения.

Физиологическая незрелость тазобедренного сустава - достаточно распространенная проблема, с которой сталкиваются многие мамы новорожденных малышей. Очень пугает маму страшное слово «недоразвитие», которое звучит как приговор. Не стоит огорчаться! Данная патология является достаточно серьезной, однако поддается коррекции. Своевременная диагностика и корригирующие мероприятия помогают, в большинстве случаев, свести последствия недоразвития к минимуму. Для того, чтобы помочь малышу выздороветь, нужно понять причину возникновения проблемы с суставами.

Оглавление [Показать]

Что такое физиологическая незрелость

Прежде всего стоит отметить, что понятие «физиологическая незрелость» означает, что этот процесс произошел в силу ряда «естественных» причин и тяжести течения беременности у матери. Некоторые физиологические особенности тазобедренных суставов у новорожденных возникают вследствие нарушений двигательной активности эмбриона и плода еще до рождения. Организм ребенка в целом и отдельные его органы в частности можно считать зрелыми, когда их физиологические функции соответствуют календарному возрасту.

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов чаще встречается у недоношенных детей. Такие младенцы отличаются от доношенных не столько антропометрическими данными, сколько физиологическими особенностями. Нужно учесть, что даже в норме тазобедренные суставы у новорожденных являются незрелой структурой.

Незрелость сустава не позволяет бедренной кости зафиксироваться в гнезде таза

Таким образом, среди предрасполагающих факторов развития патологии суставов можно выделить следующие:

генетическую предрасположенность;
тазовое предлежание плода;
токсикоз беременных;
прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов;
маловодие;
гинекологические заболевания беременной;
крупный плод;
многоплодную беременность и т. д.

Недоразвитие тазобедренных суставов у новорожденных часто приводит к возникновению различных форм дисплазии, а также вывиха или подвывиха головки бедренной кости.

Основные симптомы патологии и методы диагностики

Предварительный диагноз «незрелость тазобедренных суставов» может быть поставлен малышу еще в роддоме. Если это случилось, то родители малыша направляются на осмотр детского ортопеда. Не стоит затягивать с походом к доктору! Наиболее эффективным является лечение детей первого года жизни. Дело в том, что окостенение головки бедра происходит в возрасте 7-9 месяцев, причем у девочек этот процесс происходит быстрее, чем у мальчиков.

Дифференциальный диагноз устанавливает ортопед на основании осмотра, опроса родителей и визуализирующих методов исследования. Наиболее точные диагностические данные дает ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у новорожденных или ультрасонография. После 3-х месяцев возможно рентгеноскопическое исследование, которое также достаточно информативно. Существует определенная ультразвуковая классификация, позволяющая определить степень зрелости суставов (по Графу).

Согласно данной классификации, тип 2а по Графу у недоношенных детей и детей в возрасте до 3-х месяцев обозначает незрелый диспластичный сустав, и такое состояние требует наблюдения в динамике. Если подобная картина наблюдается у детей в возрасте более 3-х месяцев, то ребенок нуждается в соответствующем лечении.

Явные симптомы патологии наиболее ярко выражены у детей в возрасте 2-3 месяцев. Некоторые признаки у детей первого месяца жизни можно считать вариантом нормы. Среди прочих принято выделять основные симптомы незрелости тазобедренных суставов:

укорочение бедра на пораженной стороне;
мышечная гипотония;
асимметрия кожных складок;
ограничение в отведении сустава;
симптом «щелчка» (или Маркса-Ортолани).

Точный диагноз можно поставить лишь при наличии нескольких диагностических признаков, так как некоторые из них могут быть ложными. Асимметрия кожных складок у малышей первого месяца жизни может пройти к 3 месяцам сама, укорочение бедра может отсутствовать при двустороннем поражении, а симптом Маркса-Ортолани обнаруживают у половины новорожденных, однако к 3 месяцам он проходит без какого-либо вмешательства извне.

Коррекция дисплазии при незрелых тазобедренных суставах

Существует множество методик лечения и коррекции данной патологии. Самый распространенный метод консервативного лечения заключается в удержании ножек малыша в определенном положении (сгибания и отведения). С этой целью используют:

наложение шин;
ортопедические аппараты;
стремена Павлика;
специальные подушки;
широкое пеленание.

При лечении детей младшего возраста необходимо обратить внимание на следующий момент. Приспособления для удержания конечностей в нужном положении не должны причинять малышу дискомфорт и полностью ограничивать его движения. Это очень важно для самочувствия ребенка.

Большое значение в процессе выздоровления имеют массаж и лечебная физкультура. Для каждого малыша специалисты подбирают индивидуальный комплекс упражнений и определенную технику массажа, направленную на укрепление мышц. Такие процедуры проводят, как правило, в специализированных кабинетах при поликлиниках. Однако ортопед может показать родителям ряд упражнений, которые они могут проводить сами в домашних условиях.

Если консервативная терапия оказывается неэффективной, то принимают решение о вправлении вывиха с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Такое лечение применяют у детей в возрасте от 2 до 5 лет. После 5 лет такое лечение не представляется возможным. В особо тяжелых случаях возможно оперативное вмешательство. В ходе операции производится открытое вправление вывиха.

Нужно отнестись к рекомендациям специалистов со всей ответственностью. Последствия недолеченной дисплазии могут проявиться как в детском и юношеском, так и в более старшем возрасте. Дисплазия тазобедренных суставов является причиной развития диспластического коксартроза тазобедренного сустава у людей в возрасте 25-55 лет.

Важно осознавать, что чем раньше начато лечение и устранены патологические изменения в незрелых тазобедренных суставах, тем более благоприятным оказывается прогноз.

Анатомия патологии

Для справки. Незрелость тазобедренного сустава у младенца (тип 2а) – физиологическая составляющая, понятие, включающее в себя замедленное развитие сустава вследствие разных причин. Дисплазия – изначально неправильное формирование ТБС. Оба эти понятия ранее объединяли в одно, и лечение проводили одинаковое. Однако следует помнить, что грань между двумя этими заболеваниями очень тонкая и если вовремя не начать наблюдать новорожденного с диагнозом «недоразвитость тазобедренных суставов (тип 2а)», то можно получить все «прелести» дисплазии со всеми вытекающими последствиями.

Система связок у детей имеет такие отличия от взрослого ТБС:

У новорожденных большая по размерам вертикальность суставной впадины.
У новорожденных связки более эластичные.
У новорожденных вертлужная впадина имеет более уплощенную структуру.

Формы болезни

Незрелость ТБС у новорожденных имеет несколько разновидностей:

Ацетабулярная (врожденная патология вертлужной впадины).

Дисплазия бедренной кости в проксимальном отделе.

Ротационная дисплазия (незрелость).

У девочек недоразвитость тазобедренных суставов встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков

Зоны риска

Лечение сильнодействующими лекарствами во время беременности.
Остро протекающий токсикоз.
Неправильное питание, авитаминоз.
Наличие хронических заболеваний у беременной.
Семейная предрасположенность.
Первые роды.
Очень крупный плод.
Тазовое предлежание плода.
Ранние роды (незрелость организма матери).
Досрочные роды (недоношенность плода).

Стадии, диагностика и избавление от заболевания

Для лечения заболевания назначают массаж и использование различных ортопедических приспособлений.

1. Предвывих.

Массаж.
Лечебная зарядка (с тренером или по специальному видео в домашних условиях).
Электрофорез.
Широкое пеленание новорожденных.

2. Подвывих.

Основные признаки подвывиха проявляются в следующем:

Асимметрия кожных складок в области ножек и ягодиц новорожденного.
Ограничение угла разведения ног.
Разная длина ног или разная высота коленей при сгибании ног.
Характерный щелчок во время разведения ног в стороны (соскальзывающий симптом по Марксу–Ортолани).
Беспокойство новорожденного при движении, потеря сна и аппетита.

При недоразвитии ТБС у малыша, хороший результат даёт проведение массажа.

Для вправления подвывиха грудничкам и более взрослым детям назначают ортопедические устройства:

Подушки Фрейка.
Специальные штаны Бекера.
Стремена Павлика.
Шины Виленского или Волкова.
Кокситная повязка.

Особенности оздоровительных процедур

Массаж.
Оздоровительная гимнастика.
Электрофорез.

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов у новорождённых детей - это не что иное, как медленное развитие ядра сустава. Окончательное развитие ядер должно произойти на 3–7 месяце жизни малыша. Но если этот срок продлевается, у ребенка могут возникнуть осложнения даже при ходьбе. Что же это за болезнь и как ее определить, мы поговорим далее.

Особенности болезни

Существует мнение о том, что недоразвитость тазобедренных суставов у новорожденных и дисплазия - одно и то же. Такое мнение является ошибочным, ведь это два разных заболевания. Дисплазия характеризуется неправильным формированием сустава, а вот недоразвитость – это медленное течение развития ядра сустава. Также стоит отметить тот факт, что у новорожденных девочек процесс созревания ядра проходит быстрее, чем у мальчиков. Это напрямую связано с гормоном эстрогеном, который влияет на более быстрое биологическое развитие организма малышки.

Абсолютно здоровый малыш, который только что появился на свет, имеет незрелый тазобедренный сустав. И это совершенно нормально в первые дни жизни, поскольку именно в этот период происходит формирование суставов. При этом следует знать, что строение связок младенца и взрослого человека значительно отличается.

Основные отличия заключаются в следующем:

у младенцев большая вертикальность суставной впадины;
связки новорождённых детей более эластичны;
вертлюжная впадина имеет более уплощенную структуру.

Если вовремя не обратить внимания на эту проблему и игнорировать лечение, то не избежать отклонений в развитии ядра тазобедренного сустава. Лечение при позднем обнаружении проблемы будет более длительным и потребует гораздо больше усилий. Это связано с тем, что со временем хрящи начинают окостеневать, связки начинают формироваться вокруг недоразвитого сустава и принимают неправильную форму. Отсюда появляется большая вероятность возникновения таких патологий, как предвывих, подвывих и собственно вывих таза.

Если своевременно не начать лечение незрелости суставов, то может наступить дисплазия. Именно поэтому очень важно определить данную патологию в первые 2–3 недели жизни малыша. Именно на таких ранних сроках недоразвитие сустава легко поддается лечению, поэтому очень важно проходить с новорожденным все обследования.

Причины возникновения

Очень часто во время беременности женщина не получает необходимого количества витаминов и кальция. Подобный дефицит полезных веществ и витаминов в период беременности может привести к неправильному формированию соединительных тканей у ребенка. Но не только это служит причиной заболевания, существуют и следующие причины развития патологии:

генетическая предрасположенность;
проблемы с эндокринной системой в период беременности;
инфекции, приобретённые в период вынашивания ребёнка;
беременность у женщин в возрасте;
непрекращающийся токсикоз;
угрозы выкидыша;
тяжелое или слишком стремительное течение родовой деятельности;
предродовое положение плода, мешающее его нормальной подвижности.

Только крайне опытные специалисты могут распознать недоразвитие тазобедренного сустава у новорожденного. Такое заболевание крайне редко удается диагностировать на первых месяцах жизни ребенка.

Стоит отметить, что слишком тугое пеленание является нежелательным для ребенка. Подобные действия также могут отразиться на развитии тазобедренных суставов, но проявиться патология уже гораздо позже, даже во время взрослой жизни человека. Такие последствия пеленания позже проявляются в виде артроза суставов.

Сопутствующие симптомы

Симптоматика у такого заболевания выражается следующими признаками:

Отклонения в симметричности паховых и ягодичных складок.
У новорожденного наблюдается разная длина конечностей.
Ноги ребенка испытывают трудности при разведении их на 170 градусов.

Диагностика

Такое заболевание, как незрелость тазобедренного сустава у новорождённых, могут обнаружить еще в роддоме в первые дни жизни ребенка. Если такая ситуация возникла, родителям дадут направление на осмотр к специалисту по этому профилю. Тут, главное понять то, что если проигнорировать диагноз или пойти на обследование слишком поздно, то дальнейшее развитие заболевания может вызвать серьёзные осложнения.

Врач ортопед при визуальном осмотре малыша и по рассказам родителей о том, как ребенок себя ведет, начинает склоняться к какому-то диагнозу. Для подтверждения подозрений врача назначается УЗИ суставов. На основании данных полученных при таком исследовании и устанавливается точный диагноз. Также может быть использована ультрасонография. Если ребенку уже больше 3 месяцев, для диагностики используется рентген.

Классификация типов незрелости

Существует несколько разновидностей недоразвития ТБС:

Ацетабулярная недоразвитость сустава. Такой тип принято считать врождённым. Это незрелость тазобедренных суставов у новорожденных, которую ещё называют «тип 2а» по Граф. Встречается довольно часто. Такое отклонение от нормы считается легко устранимым, а основным методом лечения является массаж.
Недоразвитие бедренной кости в проксимальном отделе. При таком типе заболевания отклонения идут в шейно–диафазарном угле.
Ротационная незрелость. В этом случае ключевым является угол между осью тазобедренного сустава малыша и осью колена.

Методы лечения

Существует очень большой выбор методик в терапии этого заболевания у младенца. Скорее всего, родителям будет предложено фиксирование ножек ребенка в определенном положении, специальными приборами. Нужно будет сгибать ножки, и разводить их в определенные положения по назначению врача ортопеда.
Для данных процедур очень часто используются:

Шины;
Специализированное ортопедическое оборудование;
Стремена Павлика;
Специально разработанные подушки для лечения этого заболевания;
Метод широкого пеленания ребенка.

Массаж

Если терапию начать вовремя, то справиться с этим недугом будет легче, чем когда хрящи и кости у малыша начнут окостенение. Главное, запомнить, что ребенок должен спокойно реагировать на методы лечения, если что-то доставляет ему дискомфорт или очень ограничивает его в движениях, стоит снова обратиться к врачу для подбора другой методики лечения. Не стоит травмировать ребенка с первых дней жизни.

При назначении лечебного массажа, врач указывает приемы, которые должен использовать массажист для достижения лучшего эффекта. Кроме того, на приеме, родители получают большой объем информации и рекомендации по физическим нагрузкам, которые они должны проводить с малышом и как правильно это делать.

Операция

Если все-таки не удалось справиться с этим заболеванием на ранних сроках развития, то после достижения ребенком возраста 2 лет, назначается вправление вывиха сустава, и наложение гипсовой фиксирующей повязки. Если и в этом случае время будет упущено и ребенку будет уже 5 лет, то тут останется только единственный выход – хирургическое вмешательство.

Уважаемые родители, начинайте терапию этого недуга при первых признаках его развития, не игнорируйте врачебные рекомендации. Это поможет вашему ребенку расти здоровым, как все дети. А это самое главное для всех родителей.

Видео «Лечение ТБС у ребенка»

Напоследок посмотрите видео о том, как героиня ролика лечила недоразвитость у своего малыша с 3 месяцев.

УЗИ-диагностика является обязательной процедурой, которая проводится в течение первых месяцев жизни ребенка. Исследование не требует особой подготовки, отличается высокой точностью и не приносит малышу дискомфорта. Игнорирование диагностики может стать причиной несвоевременного обнаружения патологии сустава и развития осложнений.

УЗИ тазобедренных суставов у новорожденный проводится с целью выявления патологий

Зачем нужно делать УЗИ ТБС новорожденному?

УЗИ-исследование проводится с целью выявления нарушений развития костной и хрящевой ткани у новорожденных. Этот метод является единственным доступным способом диагностики младенцев. Не оказывая пагубного воздействия на организм, он позволяет получать детальные изображения тазобедренного сустава, необходимые для точной постановки диагноза.

Преимущество процедуры заключается в возможности поиска необходимого положения тела: малыша можно поворачивать во время обследования, чтобы получить наиболее точные изображения. В отличие от рентгеновского исследования, которое проводят по мере формирования головок бедренных костей, УЗИ можно выполнять с первых дней жизни грудничка. Ультразвуковые датчики отображают на экране сухожилия, хрящи и мышцы, не доступные рентгеновским лучам.

Профилактическое исследование проводят 2 раза: после достижения малышом возраста 1-го и 6-ти месяцев. Первая процедура направлена на выявление нарушений развития тазобедренного сустава и назначения лечения. Если в процессе диагностики не было обнаружено никаких отклонений, процедуру проводят повторно после формирования костной ткани.

Благодаря своевременному обнаружению патологии, бесследно устраняются более 95% дисплазий. Терапия осуществляется с помощью консервативных методов: массажа, наложения шин, приема витаминов и препаратов с кальцием.

Для профилактики осложнений нужно избегать поздней диагностики заболеваний тазобедренного сустава. Обследование детей, достигших 6-ти месяцев, позволяет обнаружить уже запущенную патологию, требующую серьезного лечения, вплоть до хирургического вмешательства.

Показания для УЗИ тазобедренного сустава

УЗИ-исследование в области таза осуществляют при наличии структурных особенностей строения сустава новорожденного. Диагностика показана в случаях асимметрии ног, ограничений при разведении бедер, щелчках при движении конечностей. Обследование грудничка обязательно производится в случаях:

тазового предлежания плода;
родовых травм;
появления недоношенного или чрезмерно крупного ребенка;
рождения детей из многоплодной беременности;
наследственных патологий формирования тазобедренного сустава;
расстройств зародышевого развития – асимметрии ушей, короткой шеи и др.

Необходимость проведения УЗИ определяет лечащий врач

Подготовка к обследованию

Процедура проверки сустава не требует специальной подготовки, быстро проводится и не приносит дискомфорта малышу. Направляясь к врачу, нужно взять с собой пеленку, одноразовые подгузники и бутылочку с водой. Для успокоения ребенка также пригодятся пустышка и игрушка. Чтобы облегчить прохождение процедуры, лучше одеть его в быстро снимаемую одежду.

Для получения точного результата важно обеспечить неподвижность маленького пациента. Беспокойство и капризность малыша может быть вызвана голодом, коликами, повышенной температурой, страхом. Исследование проводят, когда он сыт и здоров. Чтобы предупредить срыгивание, нужно покормить ребенка за 30 минут до посещения врача.

Во время процедуры не следует оставлять ребенка одного. Нужно держать его за руку, разговаривать и при необходимости успокаивать. Можно дать ему любимую игрушку или спеть песню. Не стоит спешить с нанесением геля.

Техника проведения обследования

Перед тем как сделать УЗИ, ребенка укладывают на кушетку и обрабатывают область таза гелем для скольжения датчика аппарата. Необходимо поочередно перекладывать ребенка на левую и правую сторону для детального обследования сустава, прилегающих к нему костных и мягких тканей. Для получения дополнительной информации производят допплерометрию – дуплексное исследование кровотока в артериях.

Где проводят УЗИ для младенцев?

Диагностика ТБС позволяет определить наличие и степень деформации и воспаления хрящей, сухожилий и связок, отследить динамику изменения состояния сустава. Исследование осуществляется только специалистом в кабинете УЗИ, где создана спокойная и комфортная обстановка. В клинических условиях производится контроль пригодности оборудования к работе и его соответствие стандартам ВОЗ.

Родители получают результаты сразу после диагностики. Их неточность может быть связана с неправильной плоскостью исследования, возникшей из-за подвижности ребенка. Чтобы получить детальную информацию о состоянии тазобедренного сустава, производят повторную процедуру и назначают дополнительные манипуляции.

Есть ли противопоказания к УЗИ?

Ультразвуковые волны не приносят вреда внутренним органам, а потому данное исследование может проводиться в отношении пациентов всех возрастов. Несмотря на безопасность диагностики, не рекомендовано осуществлять ее чаще 2-х раз в месяц.

Нецелесообразно проведение процедуры в период затвердевания головки бедренной кости (2-8 месяцев).

Нормальные показатели углов при УЗИ ТБС у детей

Соответствие суставов норме определяется исходя из возраста ребенка, что связано с возрастными изменениями хрящевой ткани. Нормой считается состояние, при котором вертлужная впадина имеет прямоугольный выступ. Внутри нее располагается головка кости, покрытая хрящом соответствующего размера. Такой угол не превышает 30 градусов.

Отклонения от нормы и расшифровка полученных результатов

Расшифровка результатов, полученных при УЗИ-исследовании, производится ортопедом. Точность диагностики зависит от квалификации врача, правильности установки датчиков и расчетов углов на полученном изображении сустава. Неграмотно выбранный угол наклона искажает данные процедуры, что требует проведения повторного исследования.

Результаты обследования отображаются на бумаге, что позволяет наглядно оценить состояние сустава. Показатели оцениваются на основании альфа и бета углов. Первый коэффициент свидетельствует о развитии костной ткани вертлужной впадины и должен превышать 60 градусов, второй – подвижности хряща и не должен превышать 55 градусов.

Нормальное состояние суставов шестимесячного ребенка

Если углы сустава не соответствуют норме, говорят о наличии следующих отклонений:

Предвывих. Временное нарушение структуры сустава, который может впоследствии прийти в норму или это отклонение перерастет в патологию. Характеризуется деформацией лимбуса, из-за чего происходит смещение и возврат головки бедренной кости в исходное анатомическое положение.
Подвывих. Нарушение пропорций частей сустава, приводящее к перемещению бедренной кости к краю сочленения.
Вывих. Полное смещение кости и выход хрящевой губы за пределы впадины. Образовавшаяся пустота быстро заполняется соединительной тканью, что усложняет дальнейшее лечение.

УЗИ-исследование тазобедренного сустава входит в перечень обязательных диагностических процедур для новорожденных. Оно позволяет обнаружить патологии развития хрящевой и костной ткани в начальной стадии, и начать лечение. Для адекватной оценки соответствия сустава норме исследование осуществляют после достижения малышом 1-го и 4-х месяцев.

Категории

Популярное